Starość też radość

REDAKCJA: – Jest Pan lekarzem geriatrą. Nad jakimi pacjentami sprawuje Pan opiekę?

JAN SZEWIECZEK: – Mówiąc najogólniej, geriatria to dziedzina medycyny, której zadaniem jest opieka zdrowotna nad osobami starszymi (formalnie od 60. roku życia). Ma ona zastosowanie przede wszystkim wtedy, kiedy istnieje potrzeba zdiagnozowania stanu zdrowia lub prowadzenia leczenia zachowawczego (nieoperacyjnego), dającego szansę na ustabilizowanie stanu zdrowia, uzyskanie poprawy lub wyleczenie. Geriatria uzupełnia się z medycyną paliatywną, z którą bywa mylona, a której domeną jest opieka nad chorym z zaawansowaną, nieuleczalną chorobą i łagodzenie jego cierpienia. Spośród wielu innych dyscyplin klinicznych, zajmujących się także leczeniem osób w starszym wieku, geriatrię wyróżnia najbardziej całościowe podejście do problemów zdrowotnych starszego wieku. Starszy wiek charakteryzuje skłonność do rozwoju wielu chorób (wielochorobowość) oraz częste współistnienie chorób somatycznych (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, niewydolność serca, cukrzyca, choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa i stawów, nowotwory) z zaburzeniami psychicznymi (zaburzenia osobowości, zespoły depresyjne, stany lękowe, zaburzenia poznawcze). Pojawiają się tak zwane wielkie problemy geriatryczne, do których zaliczamy zespoły otępienne, majaczenie, upadki, nietrzymanie moczu, nietrzymanie stolca, odleżyny i inne zespoły geriatryczne, trudne w diagnostyce i leczeniu. Tej wielochorobowości towarzyszy często rozwój niepełnosprawności fizycznej, psychicznej, sensorycznej (zaburzenia wzroku lub słuchu), czy społecznej. Stan zdrowia uwarunkowany jest także sytuacją środowiskowo-społeczną. W obliczu tak złożonych problemów zdrowotnych, czyniących chorych w starszym wieku najbardziej zróżnicowaną populacją pacjentów, potrzebne jest całościowe spojrzenie diagnostyczne. Takie spojrzenie, charakteryzujące geriatrię, umożliwia określenie metod leczenia, rehabilitacji i wsparcia społecznego, które pozwolą osiągnąć możliwie największe korzyści dla stanu zdrowia chorego.

– To całościowe spojrzenie na chorego, o którym Pan doktor mówi, wymaga – jak sądzę – wiedzy i dużego wyczucia, by faktycznie mu pomóc, a nie zaszkodzić.

– Primum non nocere – „po pierwsze nie szkodzić” – to podstawowa zasada. Zaszkodzić można poprzez zaniechanie tego, co jest potrzebne lub poprzez niewłaściwe działanie. Pomijam sytuacje, kiedy ktoś celowo chce wyrządzić krzywdę – ta kategoria zła stanowi odrębny i na szczęście marginalny problem w opiece medycznej. Rośnie jednak nasza świadomość, że możemy wyrządzić szkodę działając w dobrej wierze i w przekonaniu, że pomagamy choremu. Są sytuacje, kiedy tak zwane działania niepożądane znacznie przeważają nad korzyściami odniesionymi z leczenia. Zabieg operacyjny przynosi korzyść, jeżeli zostaje przeprowadzony we właściwym stadium choroby. Wykonany zbyt wcześnie lub zbyt późno może nie przynieść poprawy, a nawet spowodować pogorszenie. Metoda leczenia może także nie przynieść spodziewanej poprawy, jeżeli przeprowadzono kwalifikację bez uwzględnienia wszystkich uwarunkowań stanu zdrowia pacjenta. Przykładem może być zabieg ortopedyczny, którego sukces zależy od przeprowadzenia pooperacyjnej rehabilitacji. Nie przyniesie on spodziewanych korzyści, jeżeli zostanie wykonany u chorego z otępieniem, niezdolnego do udziału w takiej rehabilitacji. Zastosowanie radioterapii lub chemioterapii w zbyt zaawansowanym stadium choroby nowotworowej może spowodować zwiększenie cierpienia i przyspieszenie śmierci. Szczególnie trudne i delikatne sytuacje dotyczą ostatniego okresu życia. Nowoczesne metody leczenia pozwalają dziś uratować wielu chorych, u których dawniej choroba prowadziła do śmierci. Kiedy jednak rezerwy życiowe organizmu zostaną wyczerpane na skutek procesów starzenia się lub choroby, trzeba z pokorą pogodzić się, że są granice możliwości medycyny. Cierpienie umierania może i powinno być złagodzone proporcjonalnymi środkami i towarzyszeniem bliskiej osoby. Łagodzenie tego cierpienia nie ma nic wspólnego z eutanazją, która na szczęście nie jest ani w polskim prawie, ani w polskiej kulturze medycznej akceptowana. Natomiast zastosowanie nieproporcjonalnych metod leczenia, mających „ratować życie za wszelką cenę”, a w rzeczywistości przedłużających jedynie agonię, stanowi uporczywą terapię i jest dla umierającego krzywdzące. Oczywiście, niejednokrotnie trudno jest ocenić, jakie środki są w określonej sytuacji właściwe. Dla podjęcia dobrej decyzji ważna może być wtedy wymiana opinii kilku lekarzy (konsylium) oraz rozmowa z rodziną chorego. Bywa, że życie chorego w sposób oczywisty nieuchronnie dogasa, a jednak z powodu uporu rodziny – która nie chce pogodzić się ze śmiercią bliskiego, braku wystarczającej wiedzy zespołu ratownictwa medycznego na temat chorego, obawy lekarza przed zarzutem niepodjęcia ratowania umierającego lub niewłaściwej oceny sytuacji – chory w stanie przedagonalnym przewożony jest do szpitala, gdzie wdraża się nieproporcjonalne metody leczenia. Powszechna jest świadomość, że każdy ma prawo, by ratować jego zdrowie i życie. Trzeba jednak pamiętać, że człowiek ma także prawo do spokojnego i godnego umierania. Działanie, które przynosi choremu cierpienie bez nadziei na poprawę, nie jest godziwe. Wracając do wyboru metod diagnostycznych i leczniczych, określenie właściwych metod w przypadku konkretnego chorego będzie tym bardziej trafne, im dokładniejsza będzie ocena stanu zdrowia. Dlatego u starszych osób zalecana jest całościowa ocena geriatryczna. Wymaga ona rzeczywiście wiedzy i doświadczenia, jednak w warunkach oddziału nie dokonuje jej jedna osoba, ale zespół koordynowany przez lekarza geriatrę, z udziałem lekarzy innych specjalności, obejmujący także pielęgniarki, psychologa, fizjoterapeutę, dietetyka i innych specjalistów.

– Innym poważnym problemem pacjentów w podeszłym wieku oprócz wspomnianej przez Pana doktora wielochorobowości jest – w jej konsekwencji – również wielolekowość.

– Zgadza się, to poważny problem. Stosowanych jest wiele leków, nierzadko w sposób budzący zastrzeżenia. Chorzy w starszym wieku, cierpiąc na liczne dolegliwości, szukają pomocy u wielu specjalistów, co jest normalne i zrozumiałe. Oczekują, że lekarze zaradzą ich problemom, zapisując właściwe leki, zgodnie ze wskazaniami po kilka leków w każdej z chorób. Ale tych chorób jest wiele. Nie zawsze uwzględniane są przeciwwskazania do stosowania leku lub ryzyko działań niepożądanych. A działania niepożądane leków są u starszych osób bardzo częste. Leki uspokajające i nasenne zwiększają ryzyko upadku i urazu. Zbyt silne działanie leków przeciw nadciśnieniu tętniczemu może być przyczyną zasłabnięć i omdleń. Leki moczopędne mogą prowadzić do niebezpiecznych zaburzeń elektrolitowych. Popularne leki przeciwbólowe mogą być przyczyną wysokiego ciśnienia tętniczego i wywoływać krwawienia z przewodu pokarmowego. Często stosowany lek przeciwcukrzycowy, jakim jest metformina, bywa przyczyną uporczywej biegunki. Łączenie pewnych leków nie jest właściwe. Zdarza się też, że ten sam lek jest zapisywany pod inną nazwą przez innego lekarza. Całe leczenie powinno być uzgadniane i koordynowane przez jednego lekarza – lekarza rodzinnego. Ale często tak nie jest. Zadziwiająco często chorzy nie interesują się tym, jakie leki zażywają. Idąc do lekarza, nie dysponują aktualnym wykazem wszystkich stosowanych leków, nie pamiętają ich nazw ani dawkowania, nie przestrzegają zaleceń lekarza, dotyczących przyjmowania leków. Prowadzi to nierzadko do poważnych następstw, łącznie z ryzykiem zgonu. Dlatego gorąco apeluję, by każdy chory posiadał dokładną listę aktualnie stosowanych leków, z podaniem nazwy, dawki i pory zażywania, opatrzoną imieniem i nazwiskiem pacjenta, wiekiem oraz datą sporządzenia tej listy. Najlepiej, aby ta lista została wydrukowana i starannie sprawdzona, gdyż odręczne zapiski mogą być nieczytelne lub błędne. Według tej listy chory lub jego opiekun powinien w domu przygotowywać leki do zażycia, a jej kopię należy zawsze zabrać na wizytę do każdego lekarza. Wówczas lekarz specjalista będzie mógł lepiej ocenić aktualne leczenie i podjąć decyzję o jego kontynuacji lub zmianie. Pozwoli to również zapobiec przepisywaniu przez różnych specjalistów leków z tej samej grupy. Trzeba też pamiętać, że tabletka nie jest lekiem na każde zło. Czasem skuteczniejsza może być psychoterapia, czy fizjoterapia. Tabletka nie zastąpi opieki nad starszą osobą, czego oczekują nieraz zarówno starsze osoby, jak i ich rodziny. Tabletka nie jest lekarstwem na samotność, problemy rodzinne, zadłużenie. Podobnie jak z listą leków, rzecz ma się z dokumentacją medyczną. W przypadku osób starszych jest ona zwykle bardzo bogata. Na każdą pierwszorazową wizytę w poradni lub do szpitala należy zabierać kopię całej dokumentacji medycznej – wszystkie wypisy ze szpitali i wyniki badań. Po wypisie ze szpitala należy kartę informacyjną niezwłocznie dostarczyć lekarzowi rodzinnemu i dołączyć ją do swojego kompletu dokumentacji medycznej. Dobrze jest mieć przygotowany taki zestaw dokumentacji (kopie dokumentów, których oryginały przechowujemy w domu) na wypadek nagłego zachorowania. Proszę mi wierzyć, że to bardzo ułatwi pracę personelowi medycznemu i pomoże ustrzec chorego przed niewłaściwymi decyzjami dotyczącymi leczenia.

– To bardzo ważne wskazówki. O co jeszcze powinni zadbać nasi seniorzy?

– To, w jaki sposób chory powinien o siebie dbać, zależy oczywiście od jego stanu zdrowia. Innej troski będzie wymagał pacjent leżący, a innej pacjent samodzielny. Są jednak ogólne zasady, którymi powinni kierować się seniorzy, by jak najdłużej utrzymać swój organizm w dobrej kondycji. Niezwykle istotną kwestią jest prawidłowe odżywianie się. W starszym wieku ważna jest regularność. Należy dostarczać organizmowi wystarczającą ilość kalorii i dbać o to, by dieta obejmowała odpowiednią ilość białka, nienasycone kwasy tłuszczowe (np. tran), warzywa i owoce. W przypadku zaparć pomagają otręby pszenne, które przed spożyciem należy zaparzyć wrzącą wodą i odczekać 15 minut. Lepiej spożywać więcej posiłków o mniejszej objętości. Najobfitsze powinno być śniadanie, najskromniejsza kolacja, spożywana kilka godzin przed snem (w przypadku chorych na cukrzycę może być jednak wskazane dodatkowe spożycie lekkiej, późnej kolacji). Obfite kolacje bywają przyczyną przewlekłych biegunek u starszych osób. Przyczyną biegunki może być spożywanie słodkiego mleka i jego przetworów, gdyż u starszych osób często występuje niedobór laktazy w jelicie. Zwykle można jednak spożywać wówczas przetwory mleczne, na przykład sery. Biegunka może być też wywołana spożywaniem pieczywa i niektórych produktów zbożowych u chorych na chorobę glutenową – rozpoznanie tego zaburzenia wymaga specjalistycznej diagnostyki. Unikanie spożywania na kolację żółtego sera pozwala ograniczyć barwne, niepokojące sny, a unikanie ciężkostrawnych potraw oraz owoców i warzyw – pozwala uniknąć przykrych wzdęć podczas snu. Spożywana wieczorem herbata lub kawa mogą być przyczyną bezsenności; kofeina w nich zawarta może wywoływać naglące parcie na mocz i sprzyjać nietrzymaniu moczu. Oczywiście nie odkryję Ameryki, jeśli powiem, że należy unikać słodyczy. Oprócz racjonalnego odżywiania ważne jest utrzymywanie aktywności fizycznej. Musi być ona bezpieczna, a więc dostosowana do stanu chorego i do jego możliwości, ale nigdy nie powinno się z niej rezygnować. W przypadku seniorów w miarę sprawnych mogą to być dłuższe spacery, nordic walking (chodzenie z kijkami), jazda na rowerze. Gdy rozwija się niepełnosprawność, znaczenia nabiera rehabilitacja i usprawnianie pod okiem fizjoterapeuty. Chcę podkreślić, że aktywność fizyczna ma u osób starszych kluczowe znaczenie. Bezwzględnie należy zrezygnować z palenia – poprzez ten nałóg wyrządza się wielką krzywdę zarówno sobie, jak i innym, którzy muszą wdychać trujący i cuchnący dym, rozprzestrzeniający się na wiele metrów. Szczególnie naganne jest palenie w obecności dzieci. I jeszcze jedna kwestia, na którą pragnę zwrócić uwagę: regularne badania lekarskie. Nawet, jeśli nie jesteśmy osobami schorowanymi, warto raz na jakiś czas (np. raz w roku) poddać się badaniom kontrolnym – badaniu lekarskiemu i podstawowym badaniom krwi oraz moczu. Czasem groźne choroby mogą podstępnie rozwijać się w naszym organizmie przez wiele lat, nie dając żadnych objawów, a badania kontrolne z pewnością pomogą w szybkim ich rozpoznaniu. Ale trzeba być też lekarzem dla siebie samego, w pozytywnym znaczeniu. Ważyć się raz na miesiąc, mierzyć sobie ciśnienie tętnicze i tętno (w przypadku osób zdrowych – raz na miesiąc, a w przypadku chorych na nadciśnienie – 2 razy dziennie) i zapisywać te pomiary z datą i godziną w dzienniczku samokontroli. W przypadku chorych na cukrzycę dochodzi do tego samokontrola glikemii. Te proste pomiary mogą bardzo pomóc lekarzowi – pomóc nam.

– To wszystko, o czym Pan doktor powiedział dotyczy stricte ciała. Czy osoby w podeszłym wieku mogą również w jakiś sposób wspomóc swoją psychikę i ducha?

– Oczywiście. Nie bez powodu od dawna mówi się – i dotyczy to nie tylko seniorów – że bardzo ważne jest pozytywne nastawienie do życia. Jeśli jestem w życzliwości otwarty na świat i innych ludzi, staję się zdrowszy. Czasem zdarza się, że osoby starsze i chore są zgorzkniałe, roszczeniowe lub agresywne. Do pewnego stopnia może to być oczywiście uzasadnione czy nie do końca zależne od danej osoby. Zachęcałbym jednak, na ile to możliwe, do wzajemnej życzliwości, wdzięczności i dostrzegania wokół siebie dobra. Jest go naprawdę wiele. Angażowanie się w negatywne oceny innych, narzekanie i złorzeczenie nigdy nie przynosi żadnego pożytku, a przeciwnie może tylko pogłębiać poczucie beznadziejności i bezsensu. Myślę także, że osobom wierzącym może być łatwiej z nadzieją patrzeć na świat, bo mogą oprzeć się na Ewangelii i podążać za jej wskazaniami. Wiara bywa potężną siłą, dzięki której człowiek potrafi odnaleźć szczęście nawet w najbardziej beznadziejnym położeniu.

– I tak oto od kwestii medycznych przeszliśmy do metafizycznych…

– Niejeden raz byłem świadkiem sytuacji, w których pacjent mimo niepomyślnego rokowania i osobistego cierpienia potrafił być wsparciem dla innych. Niezależnie od stanu zdrowia i położenia, można pomagać innym. Nie trzeba koniecznie wielkich czynów i działań. Można kogoś podźwignąć słowem lub modlitwą, samemu leżąc w łóżku. Często innego chorego, czasem lekarza, czy pielęgniarkę – oni też bywają przygnieceni ciężarem cierpienia chorego, niepomyślnym przebiegiem leczenia, bezsilnością, ciężką i trudną pracą.

– Czyli, że starość i choroba też mogą być czasem błogosławionym?

– Myślę, że tak. Szczęście, którego każdy człowiek szuka, ostatecznie nie jest zakotwiczone ani w zdrowiu, ani w majątku, ani w młodości. Może być czasem odnalezione mimo bardzo trudnego położenia, w spotkaniu z innym człowiekiem, z Bogiem. Również w chorobie i starości. Starość jest trudna, wymaga zwielokrotnionego wysiłku i pracy nad sobą, kiedy człowiek chciałby doznać spokoju od problemów i cierpienia, przejść na „fizyczną i duchową emeryturę”. Co by nie powiedzieć, właściwie ukształtowana starość ma z pewnością jedną fantastyczną odsłonę: mądrość, doświadczenie całego życia. Dzięki temu może być wspaniałą nauczycielką i przewodniczką dla innych.

– Otrzymał Pan kiedyś lekcję życia od któregoś ze swoich pacjentów?

– Od moich pacjentów uczę się cały czas. Kontakty z chorymi to ocean wiedzy, nie tylko medycznej. Czasem pacjent daje mi bardzo prostą naukę, a czasem jest to wielka lekcja. Za każdym razem jednak spotkanie z pacjentem jest dla mnie okazją do przemyślenia czegoś, refleksji – o sobie, o świecie, o życiu. Wspomnę krótko o dwóch sytuacjach. Jako młody lekarz pełniłem dyżur, kiedy przyjęta została na oddział chora w dość ciężkim stanie. Z niepokojem w oczach zapytała mnie, co z nią będzie. Mając wiele pracy, krótko, ale spokojnie i z życzliwością powiedziałem, żeby się nie martwiła, że będzie dobrze. Po czasie, kiedy jej stan się poprawił, przypomniała mi to i powiedziała, że wtedy było to dla niej bardzo ważne. Pomogło mi to zrozumieć, jakie duże znaczenie dla chorego ma to, co i jak mówi lekarz, czy pielęgniarka, a czasem nawet „zwykła” salowa. W trudnych sytuacjach życiowych słowa mogą bardziej niż kiedykolwiek podnosić na duchu lub ranić. I druga sytuacja, która była dla mnie ważną lekcją. Już jako ordynator opiekowałem się chorą, samotną osobą, przywiezioną z domu pomocy społecznej. Rozpoznałem u tej pacjentki łagodne jeszcze, ale już otępienie w chorobie Alzheimera. Muszę w tym miejscu wspomnieć, że często zwracam się do pacjentów wymieniając ich imię np. „panie Kazimierzu”, czy „pani Zofio”. To ociepla formalny z natury kontakt lekarza z chorym. Po przeprowadzeniu kilkudniowych badań pacjentka została wypisana z oddziału, ale zanim opuściła szpital, spotkałem ją jeszcze, kiedy na wózku inwalidzkim, w towarzystwie ratowników oczekiwała pod windą na odwóz do domu. Podszedłem, aby pożegnać się, używając tym razem nazwiska. Wtedy chora spojrzała na mnie uważnie i powiedziała: „Czekam, kiedy pan powie do mnie «pani Krystyno»... Bo pan ma kogoś bardzo bliskiego o tym imieniu...”. I wtedy mnie zamurowało. „Ja rozpoznaję u chorej otępienie, a ta chora rozróżnia subtelne odcienie mojego głosu” – pomyślałem. Bo takie imię nosi moja córka. Była to dla mnie kolejna lekcja. Każdy człowiek jest wielką tajemnicą, która zawsze nas przerasta. Jako lekarz szczególnie staram się o tym pamiętać.

– Pan również dał mi dziś piękną lekcję. Życzę Panu dalszego uważnego patrzenia na świat i nasłuchiwania tego, co próbują przekazać Panu wrażliwe serca pacjentów.

---

Zobacz całą zawartość numeru ►

Z cyklu:, Numer archiwalny, W cztery oczy, Miesięcznik, Cogiel Renata Katarzyna, Autorzy tekstów, 2017-nr-01