Słowa mają moc

S.M. ALEKSANDRA LEKI CSSE: – Pani Profesor, na czym polega dobra komunikacja?

DR HAB. DANUTA KRZYŻYK: – Komunikacja językowa to porozumiewanie się ludzi za pomocą środków językowych i nie­językowych (gestów, mimiki, postawy ciała). Każdy komunikat to nie tylko wynik wiedzy językowej uczestników aktu mowy, ale także przejaw ich kul­turowych, społecznych doświadczeń. Przede wszystkim wtedy, kiedy poro­zumiewamy się, trzeba widzieć w part­nerach naszych rozmów człowieka. Ta druga osoba, z którą wchodzimy w re­lację werbalną, ale też pozawerbalną, ma być dla nas wartością niezależnie od barier komunikacyjnych, które mogą się pojawić. Kiedy jednak pamiętamy o zasadach etyki mówienia, o podmio­towym traktowaniu naszego rozmówcy, to bariery komunikacyjne są możliwe do pokonania.

– Co nam przeszkadza w dobrej komu­nikacji, w tym w dobrej komunikacji medycznej?

– W dobrej komunikacji może prze­szkadzać zarówno postawa nadawcy, jak i postawa odbiorcy komunikatu. Jeśli chodzi o komunikację medycz­ną, komunikację lekarza z pacjentem, to przede wszystkim trzeba pamiętać o pewnej nierównorzędności ról. Lekarz zawsze będzie występował z pozycji uprzywilejowanej, pacjent jest niejako petentem, który przychodzi do lekarza. Z tego powodu sukces komunikacyj­ny w dużej mierze zależy od postawy lekarza, od jego otwartości, jego życz­liwości, ale też na przykład od języka, którym mówi, od dostosowania środ­ków językowych do możliwości pacjen­ta. Nie chodzi tu tylko o możliwości poznawczo-intelektualne i językowe pacjenta, ale także o swoiste blokady związane ze stanem emocjonalnym chorego, który nieraz przychodzi do lekarza z bardzo poważnym czy wstydliwym problemem. Choroba, jej objawy mogą w jakiś sposób działać na pacjenta hamująco. Jakość komu­nikacji medycznej w dużej mierze bę­dzie zatem zależała od umiejętności poprowadzenia rozmowy przez leka­rza, na przykład od tego, w jaki sposób będzie zadawał on pytania, jakie to będą pytania, czy w ogóle one się po­jawią i w związku z tym, czy dojdzie do autentycznej rozmowy – dialogu. Oczywiście lekarz musi posługiwać się terminologią medyczną, ale w roz­mowie z pacjentem powinien w mia­rę możliwości wybierać słownictwo neutralne stylistycznie. Słownictwo specjalistyczne, które wynika z sytu­acji medycznej, nierzadko jednak musi się w rozmowie pojawić. Ale wtedy lekarz powinien wyjaśnić taki termin. Dla pacjenta bowiem nieznane, trudne słowo może być źródłem lęku, obaw.

– Jakie są cele komunikacji medycznej?

– Przede wszystkim jest to cel po­znawczy. Lekarz chce się dowiedzieć, co dolega pacjentowi, jakie pojawiają się objawy. Poznanie objawów, dolegli­wości pacjenta jest konieczne, by po­stawić właściwą diagnozę, by zapropo­nować właściwe leczenie. Dla pacjenta z kolei istotna jest informacja zwrotna: na co choruje, jak można przeciwdzia­łać jego dolegliwościom, jaki będzie proces leczenia, jakie są rokowania. Rozmowa lekarza z pacjentem służy też realizacji celu informacyjnego. W komunikację medyczną wpisany jest również cel koncyliacyjny, czyli dążenie do pewnego porozumienia, ugody: lekarz tak powinien prowa­dzić dialog, rozmowę z pacjentem, by wzmocnić go psychicznie, zmoty­wować do podjęcia leczenia i do walki z chorobą. Tu nie chodzi o budowanie fałszywej nadziei, bo nie w tym rzecz, lecz o pokazanie, że jest jakaś droga. Może będzie ona niełatwa, ale warto ją przejść, bo prowadzi ona do poprawy zdrowia, wyleczenia, a przynajmniej do złagodzenia dolegliwości. Cel kon­cyliacyjny winien być budowany na realnych przesłankach.

– Moja znajoma złamała nogę. Przyszła po ściągnięciu gipsu od lekarza z opi­sem zdjęcia rentgenowskiego. Było tam napisane, że „kość w trakcie gojenia”. Lekarz tego w ogóle nie skomentował, a znajoma po wyjściu od lekarza była przerażona, płakała, bo myślała, że leczenie jest już skończone, a okazało się, że nie. Moje tłumaczenie, że zapis „kość w trakcie gojenia” nie jest złą infor­macją, na niewiele się zdało.

– Znajoma nie otrzymała informa­cji zwrotnej od lekarza prowadzące­go, niestety nie skomentował on opisu zdjęcia rtg. Sucha notka urosła do rangi jakiegoś potwora, który zaczął prze­śladować chorą. Informacja, która nie była dla pacjentki jasna, uruchomiła wyobraźnię, pojawiły się domysły, naj­gorsze przypuszczenia: „mój stan jest bardzo poważny”. Dodatkowe wyjaśnie­nia, komentarz są zatem pacjentowi bardzo potrzebne.

– Pani Profesor już wspomniała o tym, ale proszę Czytelnikom wyjaśnić, czym różni się komunikacja lekarza i pacjenta od innych rodzajów komunikacji?

– Wspomniałam o nierówno­rzędności ról. Ale pierwsza i pod­stawowa różnica dotyczy rangi słów – tych wypowiedzianych i tych niewypowiedzianych. W komunikacji medycznej słowo odgrywa szczególną rolę: decyduje o zdrowiu albo życiu drugiego człowieka, o trafnej diagno­zie, o skutecznej terapii. Lekarz musi zadać odpowiednie pytanie, pacjent musi rzetelnie, bez fałszywego wstydu odpowiedzieć. Ważna jest też kwestia uszczegółowienia, doprecyzowania uzyskanych odpowiedzi. Oprócz py­tań ogólnych muszą zatem pojawić się pytania szczegółowe. W komunikacji medycznej nie tylko cel poznawczy ma znaczenie, ale również wspomniany cel motywacyjno-budujący. Realizowany powinien on być w zasadzie w każ­dej bezpośredniej rozmowie pacjenta z lekarzem.

– Co zagraża komunikacji na linii lekarz-pacjent?

– Wiele złożonych czynników. Dzisiaj jest ich chyba więcej niż kie­dyś. I tak najpierw będą to czynniki osobowe, tkwiące w samym lekarzu i w pacjencie. Możemy także mówić o oddziaływaniu na komunikację le­karz-pacjent czynników kulturowych, czy szerzej: cywilizacyjno-kulturowych. Najkrócej rzecz ujmując, dawna kul­tura, tradycyjne wartości, tradycyjny sposób komunikowania się są coraz częściej atakowane i wypierane przez kulturę nową. Na przykład przedsta­wiciele postmodernizmu uznają, że każdy sposób mówienia, pisania jest dobry, gdyż jest on oznaką wolności człowieka. Na równym poziomie stawia się wszelkie sposoby ekspresji słownej. Dlatego dziś w języku polskim, także tym związanym ze służbą zdrowia, ob­serwujemy niebywałą ekspansję stylu potocznego, modę na dosadność mó­wienia, także powszechną wulgaryza­cję i brutalizację wypowiedzi, łamanie zasad etyki mówienia. Takie działania w konsekwencji nierzadko prowadzą do depersonalizacji pacjenta/lekarza, czyli pozbawienia kogoś poczucia odrębno­ści lub odebranie mu indywidualnego charakteru czy nawet urzeczowienia.

Czynnikiem instytucjonalnym są na przykład nowe przepisy, choćby te związane z RODO, które prowadzą do odpersonalizowania komunikacji medycznej. By chronić dane pacjenta, coraz częściej przydziela się pacjen­towi numerek, który zastępuje imię i nazwisko. Słyszymy zatem: „Pani 27, proszę” – to wersja elegancka, choć niespójna: dwie formy grzecznościowe i numer. Wersja mniej elegancka: „27”. Taki sposób zapraszania pacjenta do gabinetu odczłowiecza go, zaburza to, co w komunikacji powinno być naj­ważniejsze – osobowy kontakt z dru­gim człowiekiem. Człowiek chory nie przestaje przez sam fakt choroby być człowiekiem. Nie powinien być jedynie przypadkiem chorobowym, bajpasem spod czwórki, artroskopią na dwójce, ślepą kiszką spod trójki. Tego typu zachowania językowe są niewłaściwe. Nie można redukować pacjenta do na­zwy zabiegu, któremu był lub ma być poddany, do jego dolegliwości. Przy okazji warto wspomnieć, że w skutecz­nej komunikacji medycznej może też przeszkadzać rutyna i czas, który lekarz przeznacza czy też może przeznaczyć na rozmowę z chorym. Takie same py­tania, podobne odpowiedzi, szybkie tempo… I może lekarzowi umknąć jakaś ważna informacja. Pacjent nie jest traktowany jednostkowo, tylko jako kolejny taki sam przypadek medyczny. Staje się częścią jakiejś zbiorowości, przedstawicielem pewnej grupy. Rutyna i brak czasu mogą przesłonić to, co w komunikacji najważniejsze: osobowy kontakt z drugim człowiekiem.

Wskazane jest, by lekarz w rozmo­wie z pacjentem posługiwał się polsz­czyzną ogólną, językiem starannym, stosownym. Kultura języka lekarza jest ważnym czynnikiem dobrej komuni­kacji medycznej. Nie chodzi tu o błędy językowe, lecz o przestrzeganie w takcie rozmowy z pacjentem zasad etyki i es­tetyki komunikacji, o świadome posłu­giwanie się środkami językowymi. Na przykład zadawanie pytań jest sztuką wymagającą wiedzy merytorycznej oraz opanowania szczególnych form języko­wych. Z kolei zainicjowanie i podtrzy­manie rozmowy z pacjentem wymaga użycia odpowiednich form grzeczno­ściowych, właściwego sposobu zwra­cania się do innych. Niedopuszczalne jest zwracanie się do pacjentów „pani starsza”, „panie starszy”, ani tym bardziej „babciu”, „dziadku”. Lekarze powinni zwracać uwagę na to, by nie skracać nadmiernie językowego dystansu wo­bec pacjenta, ponieważ może to być przez niego odebrane jako zachowa­nie nieprofesjonalne, spoufalanie się, a nawet lekceważenie. Nie mogą też sprowadzać chorego do roli pozbawio­nego głosu przedmiotu. Dzieje się tak, gdy pojawiają się w komunikacji me­dycznej pytania typu: „Jak się czuje?”, „Oddał stolec?”, polecenie: „Niech się rozbierze”, „Niech pokaże, gdzie boli”, quasi-zaproszenia: „Niech wejdzie”, „Niech siądzie”.

– Medycyna szalenie idzie do przodu. Czy rozwój medycyny ma wpływ na komunikację?

– Tak. Na pewno. Technicyzacja opieki medycznej i związane z nią przepisy, standardy postępowania medycznego, procedury diagnostycz­no-terapeutyczne tworzą bariery ko­munikacyjne, sprzyjają milczeniu per­sonelu medycznego, jego pasywności językowej (słowa są redukowane do minimum, nie jest nawiązywana więź z chorym), zerwaniu kontaktu wzroko­wego z pacjentem, pośpiechowi. Bez­osobowe procedury medyczne sprzyjają postrzeganiu pacjenta jako poziomu wskaźników, odczytu aparatury. Kon­takt lekarza z pacjentem zostaje niejako uzależniony od pracy maszyn i urzą­dzeń. Urządzenia techniczne limitują ten kontakt lekarza z pacjentem, ale i ten kontakt inicjują – jeśli zmieniają się parametry, urządzenie sygnalizuje tę zmianę. Obsługa aparatury zastępuje bezpośrednią opiekę nad pacjentem, który staje się niejako częścią maszyny. Co więcej, takiemu odczłowieczeniu pacjenta towarzyszy niejednokrotnie podobne odczłowieczenie lekarzy czy pielęgniarek, którzy sprowadzają siebie do roli wykonawców szeregu czynno­ści zmierzających do naprawy uszko­dzonego, niesprawnego mechanizmu – pacjenta. Komunikacja w takiej sytu­acji staje się ułomna, powierzchowna czy pozorna i nie wspomaga procesu leczenia.

Podobny proces może również zachodzić po stronie pacjenta, który utożsamiając się ze swoją dolegliwością, będzie oczekiwać od lekarzy jedynie działań o charakterze technicznym i traktować ich instrumentalnie, jako swego rodzaju narzędzie, służące do usunięcia lub naprawy jego defektu zdrowotnego.

– Jakie konsekwencje mogą wynikać czy wynikają ze złej komunikacji, szczególnie w branży medycznej?

– Konsekwencje ponoszą zarówno lekarze, jak i pacjen­ci. Lekarz może postawić złą diagnozę, wybrać niewłaściwy sposób leczenia chorego. Nie­przekazanie pacjentowi pełnej informacji o jego stanie zdrowia czy leczeniu może wpłynąć niekorzystnie na jego stan emocjonalny, pozbawić go woli walki czy chęci podjęcia le­czenia. Niekiedy niewłaściwy sposób przekłada się na niechęć pacjenta do instytucji – danego szpitala, danej przy­chodni czy do osoby lekarza, prowadzi do podważania lekarskich kompeten­cji. Pacjent, który czuje, że został źle potraktowany, a nawet obrażony czy upokorzony, może na przykład później unikać wizyty u lekarza.

– Na co jeszcze trzeba zwrócić uwagę w komunikacji na linii lekarz-pacjent, pacjent-lekarz?

– Na pewno na tzw. aktywne słu­chanie – pacjenta przez lekarza i le­karza przez pacjenta. Należy zwrócić uwagę na takie elementy komunikacji, jak: utrzymanie kontaktu wzrokowego z rozmówcą, przejawianie zainteresowa­nia tym, co mówi rozmówca, zachęcanie do rozmowy, zadawanie dodatkowych pytań, parafrazowanie wypowiedzi rozmówcy, powstrzymywanie się od komentowania, cierpliwość, umiejęt­ne porządkowanie rozmowy, precyzo­wanie wypowiedzi czy to pacjenta, czy to lekarza.

Na każdym etapie tej rozmowy trzeba starać się okazywać rozmówcy empatię – słowną i pozasłowną. W trakcie roz­mowy lekarza z pacjentem uza­sadnione jest wejście w świat odczuć i doznań chorego, mię­dzy innymi po to, by pozyskać jego zaufanie. Temu wejściu w świat pacjenta sprzyja powtarzanie przez lekarza najważniejszych treści, które powiedział pacjent, powtarzanie w takiej formie, by uzyskać pewność, że się pacjenta dobrze zrozumiało. W ra­zie potrzeby można prosić o uściślenie podanych informacji i ich ewentualną korektę. Wspólny świat lekarza i pa­cjenta tworzy ten pierwszy także przez używanie słownictwa i sformułowań dostosowanych do możliwości percep­cyjnych pacjenta.

Niezwykle ważne jest, by mówić prawdę, nie można kłamać. Odnosi się ta uwaga i do lekarzy, i do pacjen­tów. W komunikacji medycznej bez­względnie należy unikać brutalizacji wypowiedzi, sformułowań jednoznacz­nie negatywnych typu: „panu zostały trzy miesiące życia”. Lekarz nie jest Panem Bogiem, a takie stwierdzenia zabijają w pacjencie wolę walki, podjęcia procesu leczenia. Nie można też trywializować, odzierać z powagi, wprowadzać rubasz­nego humoru.

Jedna z naczelnych zasad w me­dycynie brzmi: „primum non nocere” („po pierwsze nie szkodzić”). Uzupeł­niłabym ją o drugi człon – „secundum non tacere” („po drugie nie milczeć”). Nie milczeć, gdy podejmowane działania prowadzą do odczłowieczenia i lekarza, i pacjenta, dehumanizacji zawodu leka­rza, gdy osłabieniu ulega wartość słowa. Ale też zalecenie „nie milczeć” wiąże się z potrzebą nieustannego mówienia o problemach w komunikacji medycz­nej, potrzebą uczenia, jak powinna ona przebiegać, jakie czynniki mają na nią wpływ.

– Czy można nauczyć się dobrej komunikacji?

– Można. Jest to umiejętność prak­tyczna, więc uczymy się poprzez do­świadczenie. Zajęcia teoretyczne muszą być wsparte działaniami praktyczny­mi. Nie nauczymy wszystkiego w sali wykładowej. W trakcie praktyk, kiedy student staje przy łóżku pacjenta, powi­nien również znaleźć się czas na naukę komunikacji medycznej: jak zadawać choremu pytania, jak przekazywać mu różnego typu informacje, jak wspierać komunikację werbalną przekazem nie­werbalnym, także – jak słuchać pacjen­ta. Trzeba również zadbać o większą świadomość samych pacjentów, uczyć ich komunikacji z lekarzem i słucha­nia lekarza. Może warto podjąć trud przygotowania kampanii społecznej skierowanej do pacjentów.

W komunikacji lekarza z pacjentem warto pamiętać o zaleceniach opra­cowanych przez Roberta Messnera: 1. Słuchaj i wysłuchaj mnie; 2. Zapy­taj, co myślę na dany temat; 3. Zauważ moje obawy; 4. Nie traktuj mnie przez pryzmat choroby – traktuj mnie jak oso­bę; 5. Mów do mnie, a nie przy mnie; 6. Zachowaj dyskrecję; 7. Nie każ mi czekać na wyjaśnienie; 8. Nie mów mi, co mam zrobić zanim nie powiesz, jak mam to zrobić; 9. Informuj mnie; 10. Daj mi poczuć twoją troskę o mnie.

– Skąd u Pani Profesor zaintereso­wanie problemami w komunikacji lekarz-pacjent?

– Wynika ono między innymi z moich zainteresowań naukowych oraz z udziału w pracach Rady Języka Polskiego. Zajmuję się językiem war­tości, kulturą języka, w tym etycznym wymiarem komunikacji. Znane są mi też działania podejmowane przez członków Zespołu Języka Medycznego Rady Języka Polskiego. O komunikacji medycznej nie można mówić bez odniesienia do kultury języka, do etycznego wymiaru komunikacji.

---

Zobacz całą zawartość numeru ►

Autorzy tekstów, S. Aleksandra, Miesięcznik, Numer archiwalny, 2019nr05, Z cyklu:, W cztery oczy