Czy medycyna jest tylko nauką, czy również misją?
Trudno zaprzeczyć, że medycyna to zajęcie ważne i odpowiedzialne, a ci, którzy się go podejmują, powinni to czynić w przeświadczeniu, że są do tego powołani, a na pewno zobowiązani.
zdjęcie: CANSTOCKPHOTO.PL
2020-04-09
Zwdzięcznością przyjąłem zaproszenie księdza Wojciecha Bartoszka do odpowiedzi na zawarte w tytule pytanie. Nieczęsto zdarza się bowiem okazja do rozmowy lekarza z taką liczbą chorych, jaką stanowią Czytelnicy „Apostolstwa Chorych”, a rozmowę z chorym uważam za najważniejszy element pracy lekarza. Zwykle odbywa się ona w cztery oczy, ponieważ tylko w tak intymnych warunkach można nawiązać porozumienie, które jest niezbędnym warunkiem skutecznego leczenia. Moja wypowiedź z konieczności będzie miała charakter ogólny. Mam jednak nadzieję, że pomoże ona chorym w zrozumieniu czym medycyna jest, a czym nie jest i ułatwi ich porozumienie z lekarzem.
Medycyna jako misja
Stosunkowo najłatwiejsza jest odpowiedź na pytanie, czy medycyna rozumiana jako praca lekarza, pielęgniarki i innych pracowników służby zdrowia może być traktowana jako misja. Odpowiedź ta staje się zupełnie oczywista, jeżeli sięgniemy do słownika języka polskiego. Tam bowiem, jako misję określa się „odpowiedzialne, ważne zadanie powierzone komuś”. Drugim znaczeniem tego słowa jest „obowiązek podjęty w przeświadczeniu, że się jest do tego powołanym”. To bardziej podniosłe określenie. Trudno zaprzeczyć, że medycyna to zajęcie ważne i odpowiedzialne, a ci, którzy się go podejmują, powinni to czynić w przeświadczeniu, że są do tego powołani, a na pewno zobowiązani (w tym przysięgą). Tak więc odpowiedź na drugą część tytułowego pytania brzmi: nie wystarczy powiedzieć, że medycyna jest także misją. Medycyna jest przede wszystkim misją.
Medycyna jako nauka
Znacznie bardziej złożona pozostaje odpowiedź na pytanie, czy i w jakim stopniu medycyna jest nauką. Nie ma żadnych wątpliwości, że współczesna medycyna jest ściśle zakorzeniona w nauce. Nie mogłaby się obyć bez osiągnięć nauk ścisłych, jak matematyka, fizyka i chemia, nauk biologicznych, jak np. anatomia, fizjologia, cytologia, genetyka, a także nauk humanistycznych. Spektakularny rozwój praktyki medycznej nie byłby możliwy bez postępu informatyki i nauk technicznych oraz powstawania nowych technologii, także kosmicznych. Medycyna przekracza granice wszystkich tych nauk i staje się ich syntezą.
Jednak chociaż wspaniałe osiągnięcia nauk przyrodniczych i rozwój techniki wraz z rozumnym zastosowaniem zasady redukcjonizmu (pogląd, że poznanie czynności komórki, tkanki lub narządu np. mózgu, pozwala na opis i wyjaśnienie funkcjonowania całego organizmu człowieka) legły u podstaw wielkiego postępu medycyny, to nadzieja, że odkrycie najbardziej elementarnych mechanizmów działania organizmu, pozwoli na pełne poznanie i zrozumienie jego funkcjonowania jako całości, okazała się płonna. Już Kartezjusz zwracał uwagę, że nadmierne skupienie się na szczegółach, może prowadzić umysł do zaślepienia i przesłonić cel poznawania. Ponadto, wbrew nadziejom wielu badaczy, nie istnieje uśredniony model człowieka, którego przebadanie daje pewną wiedzę o prawidłowym funkcjonowaniu każdego organizmu. Jak pisał Kornel Gibiński, każdy człowiek jest niepowtarzalną jednostką, jest sam dla siebie wzorem, osobnym podmiotem. Dlatego badanie lekarskie pojedynczego chorego można porównać do pracy badacza poszukującego rozwiązania problemu naukowego.
Różnice między nauką i działalnością praktyczną
Wprawdzie metodologia naukowa jest najważniejszym elementem odróżniającym nowożytną medycynę akademicką (konwencjonalną) od różnych medycyn niekonwencjonalnych, to jednak medycyny konwencjonalnej nie można utożsamiać wyłącznie z nauką. Jest ona bardziej opartą na nauce działalnością praktyczną. Nauka bowiem nigdy nie jest zakończona, a wiedza naukowa zawsze jest tymczasowa. To zresztą jest przyczyną wielu żartów o naukowcach, którzy nigdy nie są pewni swego. Tymczasem działalność praktyczna musi założyć możliwość zakończenia procesu dochodzenia do prawdy i jako podstawę decyzji przyjąć poziom aktualnego poznania, jako wystarczający. Brak takiego założenia spowodowałby paraliż działania. Nieodłączną cechę nauki, jaką jest jej niezakończoność, wykorzystują cynicznie różni szarlatani, ogłaszając, że posiedli nieosiągalną dla „wykształciuchów” pewność. Znacznie łatwiej słucha się różnej maści wizjonerów, którzy głoszą nieograniczone możliwości medycyny, niż tych, którzy z pokorą wskazują na jej ograniczenia.
Jest jeszcze jedna istotna różnica między nauką i medycyną. Najważniejszym celem nauki jest dochodzenie do prawdy, medycyny zaś – ulżenie cierpiącemu człowiekowi. Tego zaś nie można osiągnąć, posługując się wyłącznie metodami nauk ścisłych i przyrodniczych. Nauka nie jest np. w stanie udzielić wskazówek, jak zachować odpowiednie proporcje między działaniem dla dobra chorego i poszanowaniem jego autonomii. Jak taktownie wytłumaczyć pacjentowi, że robiąc to, na co ma ochotę, np. paląc papierosy lub pijąc alkohol, wyrządza sobie wielką krzywdę i uniemożliwia poprawę zdrowia. To jest bardzo trudny dylemat, jaki codziennie musi rozwiązywać lekarz. Tym bardziej, że połączone wysiłki nauk biologicznych, ścisłych i technicznych wykazały niezbicie, iż w zmniejszaniu chorobowości i śmiertelności, znacznie skuteczniejsze jest zapobieganie chorobom niż nawet najbardziej spektakularne sposoby leczenia chorych.
Zapobieganie chorobom jako ważny element misji medycyny
Obecnie nie ma wątpliwości, że większość chorób (około 60%) jest następstwem naszego stylu życia. Nie oznacza to, że w razie choroby spowodowanej zachowaniami antyzdrowotnymi lekarz może odmówić pacjentowi pomocy, a nawet zawahać się przed jej udzieleniem. Jego zadaniem nie jest określanie winy chorego, ma natomiast obowiązek dążenia do ustalenia przyczyny choroby i wskazać sposoby jej unikania. Problem jednak w tym, że choć często wiadomo, co robić, największa trudność polega na tym, jak to zrobić. Jak przekonać człowieka i społeczeństwo, że zapobieganie chorobom jest znacznie skuteczniejsze niż jakiekolwiek sposoby leczenia. Głoszenie tej prawdy należy do misji lekarza. Jej realizacja w tym zakresie jest bardzo utrudniona, ponieważ żyjąc w cywilizacji judeochrześcijańskiej, mamy niemal zakodowany w genach obraz Boga przebaczającego i miłosiernego. Stale z tego miłosierdzia korzystamy. Tymczasem natura jest okrutna i rzadko wybacza wykroczenia przeciwko zdrowiu, również te popełniane nieświadomie. Właściwe postępowanie chorego nie tylko zapobiega chorobom, ale jest niezbędnym warunkiem skutecznego leczenia. Nie można oczekiwać, że wyleczą nas same tabletki lub zastrzyki. Zwykle niezbędna jest odpowiednia dieta, całkowita rezygnacja z palenia papierosów (w tym elektronicznych) i ograniczenie spożycia alkoholu, a nawet całkowita abstynencja. Zalecenie ograniczenia spożycia alkoholu w naszym kraju dotyczy nie tylko około 1 mln osób uzależnionych (tzw. alkoholików), ale kolejnych 6-7 mln pijących szkodliwie lub ryzykownie. Można nie być uzależnionym od alkoholu i ponosić szkody zdrowotne z powodu jego używania. Nieprawdą jest przy tym, że istnieje jakakolwiek dawka alkoholu, która pomaga w utrzymaniu zdrowia. Przekonanie o tym możliwie największej liczby osób należy również do misji lekarza. Podobnie, jak uświadomienie społeczeństwu, że choroby spowodowane nałogiem tytoniowym zabijają w Polsce około 70 tysięcy ludzi w ciągu roku. Niejako przy okazji umiera ok. 2 tysięcy osób z powodu narażenia na tzw. palenie bierne. Śpieszę uspokoić Czytelników, że moje słowa o alkoholu i papierosach w żadnym razie nie są próbą przeniesienia odpowiedzialności za leczenie na samych chorych. To niezmiennie pozostaje odpowiedzialnością lekarza i innych pracowników służby zdrowia. Natomiast przypominanie o przyczynach chorób i sposobach ich unikania należy do misji lekarza, który powinien działać zarówno na rzecz pojedynczego człowieka, jak i wspólnoty, z poświęceniem, dla konkretnej idei, jaką jest zdrowie konkretnego chorego, jak i zdrowie całego społeczeństwa.
Wierność choremu, jako warunek profesjonalnej służby
Nie bez powodu w potocznym języku używa się – krytykowanego przez niektórych – pojęcia „służba zdrowia”. Uważam, że to pojęcie bardzo dobrze określa charakter pracy lekarza. Pierwszym słownikowym znaczeniem słowa „służba” jest bowiem „praca na rzecz jakiejś wspólnoty, wykonywana z poświęceniem, działanie dla jakiejś idei, sprawy”.
Dla służby zdrowiu pacjenta lekarzowi nie wystarczy jedynie biegła znajomość objawów chorobowych i umiejętność najbardziej wnikliwej analizy badań dodatkowych. Te umiejętności są wprawdzie niezbędnym, ale tylko jednym z warunków profesjonalizmu w medycynie, muszą być bowiem uzupełnione przez właściwy stosunek do drugiego człowieka, który Andrzej Szczeklik określił jako wierność choremu. Skąd w takim razie tyle krytycznych uwag i negatywnego nastawienia wielu chorych do lekarzy i całej służby zdrowia? Niewątpliwie jest wiele przyczyn, zależnych od określonej sytuacji. Jedną z nich jest odhumanizowanie i instrumentalizacja medycyny. Rozumiem przez to nie brak lub niedostatek właściwych cech poszczególnych lekarzy (chociaż i ten problem należałoby przedyskutować), ale narzucane z zewnątrz zmiany paradygmatu (przyjętego i obowiązującego sposobu postępowania) medycyny, głównie w zakresie relacji między chorym i lekarzem. Ta myśl wymaga rozwinięcia. Wyróżniając typy stosunków społecznych, socjologia opiera się na różnych kryteriach. Jednym z nich jest motywacja kierująca osobami wchodzącymi we wzajemne relacje. Upraszczając sprawę (niech mi socjolodzy wybaczą!), można te relacje podzielić na autoteliczne (gorące, nieformalne) i instrumentalne (zimne, oficjalne, formalne). Relacje autoteliczne nawiązujemy dla samej satysfakcji ich realizowania, nie myśląc o żadnych bezpośrednich zyskach, czy korzyściach. Zaspokajają one inne, różnie dla poszczególnych osób ważne, cele niematerialne.
Wśród tych relacji na pierwszym miejscu jest miłość, przyjaźń, ale także znajomości towarzyskie, zabawa itp. Ich realizacja możliwa jest poza wszelkimi ramami formalnymi, co nie oznacza, że zawsze są takich ram pozbawione. Relacje instrumentalne nawiązywane są w celu uzyskania jakichś dóbr lub innych korzyści, jednak same w sobie nie posiadają dla partnerów istotnej wartości. Najczęściej są to transakcje ekonomiczne, kupno-sprzedaż, najem, umowy między pracodawcą i pracownikiem, usługodawcą i klientem itp. Istnieje wiele okoliczności, w których wymienione dwa rodzaje relacji wzajemnie na siebie zachodzą. Możliwa jest regulacja poprzez formalne ramy prawne najbardziej nawet autotelicznej relacji jaką jest miłość, z drugiej zaś strony – można sobie wyobrazić np. nawiązywanie autotelicznych, przyjacielskich relacji w pracy. Możliwe są różne stopnie „zimna” i „gorąca” oraz przechodzenie relacji instrumentalnej w autoteliczną, (np. w układzie mistrz-uczeń), ale także manipulacje, polegające na pozorowaniu bezinteresownego i autotelicznego charakteru relacji w celu zmylenia i wykorzystania partnera. Przykładów i konsekwencji takich okoliczności można wymieniać bardzo wiele.
Do najbardziej złożonych, a zarazem spektakularnych, należy relacja pacjent-lekarz. Ministerstwo i NFZ wymagają traktowania pacjenta jako anonimowy „przypadek”, któremu sprzedaje się limitowane świadczenia, ustawiając go wcześniej do regulowanej kolejki. Jednocześnie ten sam pacjent domaga się relacji autotelicznej (gorącej), oczekując od lekarza czegoś więcej niż tylko zimnej fachowości. W medycynie nie da się bowiem relacji międzyludzkich zastąpić transakcjami, a zaufania – kontraktami. Zbudowanie instytucjonalnej infrastruktury zaufania pozostaje taką sama utopią, jak niektóre słusznie minione ustroje polityczne. Nie udało się tego zrobić w stosunku do znacznie prostszych usług i relacji.
Zasadnicze cele medycyny, czym medycyna nie jest?
Czytelników zaniepokojonych tym, że tak wiele miejsca poświęcam kryzysowi w służbie zdrowia i zapobieganiu chorobom, śpieszę uspokoić, że głównym celem (i misją) medycyny pozostaje rozpoznawanie chorób, leczenie chorych oraz opieka (w tym przynoszenie ulgi w bólu i cierpieniu) nad pacjentami z różnymi dolegliwościami, którzy nie mogą być wyleczeni, ponieważ taka jest natura ich choroby lub przyczyna dolegliwości pozostaje nieznana. Są to trzy podstawowe zadania, które można nazwać wewnętrznymi celami medycyny. Nie są one wynikiem żadnego politycznego konsensusu, czy umowy społecznej. Nie zostały ustanowione przez jakiekolwiek ciało ustawodawcze, ani wymyślone przez genialnego wynalazcę lub uczestnika konkursu „mam pomysł na dobry biznes”. Wynikają one z samej natury i praktyki medycznej. Można je uznać za aksjomaty (pewniki, oczywistości) cywilizacji, w której żyjemy, a przynajmniej, w której chcielibyśmy żyć. Sądzę, że w zrozumieniu, czym jest medycyna, może pomóc odpowiedź na pytanie, czym medycyna nie jest.
Po pierwsze, medycyna nie jest sztuką zarabiania na lękach przed śmiercią, chorobą i niepełnosprawnością. Taki rodzaj medycyny spotykany jest często w reklamach różnych pseudoleków, suplementów diety i innych „środków spożywczych specjalnego przeznaczenia”. Wykorzystuje się rzeczywiste zagrożenia różnymi chorobami wzbudzającymi lęk, aby sprzedać „cudowny” lek, który przed nimi zabezpiecza. To, że takie działanie naraża naiwnych odbiorców na niepotrzebny wydatek, jest szkodliwością niewielką. Gorzej, że może wywołać działania niepożądane (często bardzo groźne), których chory zwykle nie jest świadomy. Może także opóźniać właściwe rozpoznanie i leczenie.
Po drugie, medycyna nie jest działalnością handlową, polegającą na sprzedaży procedur znajdujących się w katalogu płatnika. Najogólniej mówiąc, w medycynie trudno o określenie produktu, który mógłby być uznany za dzieło całkowicie wytworzone przez świadczeniodawcę, dowodząc jego umiejętności tworzenia i przez to podlegające jednoznacznej wycenie rynkowej. To jedna z zasadniczych różnic między medycyną i biznesem.
Po trzecie, medycyna nie polega na organizowaniu i kontrolowaniu kolejek pacjentów. Na pierwszy rzut oka może się wydawać, że kolejka jest kryterium zupełnie neutralnym etycznie. Na pewno są dziedziny, w których tak właśnie jest. Jednak w medycynie obowiązuje zasada, że gdy mamy do czynienia z ograniczonymi zasobami i możliwościami, najpierw należy udzielić pomocy ciężej (bardziej zagrożonemu) choremu. Traktowanie kolejki jako remedium na bolączki organizacji opieki zdrowotnej jest jeszcze bardziej nieetyczne, jeżeli towarzyszy jawnej hipokryzji, polegającej na twierdzeniu, że można zaspokoić wszystkie oczekiwania i potrzeby zdrowotne społeczeństwa, a jedynym problemem jest sprawiedliwa dystrybucja. W żadnym, nawet najbogatszym kraju nie ma możliwości zlikwidowania rozbieżności między rozbudowanymi oczekiwaniami chorych i ich rodzin, a możliwościami służby zdrowia. Tych rozbieżności nie zlikwiduje najbardziej wymyślna kolejka.
Po czwarte, medycyna nie jest kosmetyką biochemiczną, polegającą na miareczkowaniu płynów ustrojowych w celu uzyskiwania tzw. prawidłowych wyników badań laboratoryjnych. Mimo, że współczesna medycyna w coraz większym stopniu opiera się na wynikach badań dodatkowych, nie zmienił się paradygmat pracy lekarza, w którym najważniejszy jest wywiad, badania fizykalne i całościowa ocena stanu chorego. Tego nie zastąpią najbardziej nowoczesne i wysublimowane badania dodatkowe.
Po piąte wreszcie, medycyna nie jest popisem czyichś umiejętności. To stwierdzenie nie wymaga uzasadnienia. Odpowiednim miejscem służącym do popisywania się jest np. cyrk.
Przesłanie końcowe
Chciałbym zakończyć swoją wypowiedź apelem skierowanym do chorych, lekarzy i wszystkich pracowników służby zdrowia. Bądźmy solidarnie odpowiedzialni
za zdrowie swoje i całego społeczeństwa. Chorzy – w staraniach na rzecz utrzymania swojego zdrowia, lekarze – w swojej misji rozpoznawania chorób oraz leczenia chorych, każdy, kto czuje się odpowiedzialny za służbę zdrowia – za opiekę nad wszystkimi jej wymagającymi. Razem zaś bądźmy sługami zdrowia, które jak wszystko, co cenne, wymaga trudu i poświęcenia. Chory ma prawo wymagać od lekarza lojalności oraz poświęcenia. Nie może jednak zapominać o konieczności lojalności w stosunku do własnego zdrowia, co wymaga od niego rezygnacji z zachowań antyzdrowotnych, choćby i najbardziej przyjemnych. Taka postawa też wymaga zaangażowania rozumu, woli i poświęcenia.
To nie są pięknoduchowskie mrzonki i marzenia. To są twarde, oparte na naukowych podstawach warunki wypełnienia misji medycyny, jaką jest maksymalizacja zdrowia jednostki i społeczeństwa, czyli uratowania dla każdego tyle zdrowia, na ile to możliwe.
Dobrze by było, żeby w realizacji tego celu zechcieli pomóc organizatorzy życia społecznego.
-----------------------------
Autor tekstu – prof. dr hab. n. med. Jan Duława – internista, nefrolog, angiolog i hipertensjolog, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych SUM, dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu w Katowicach SUM, konsultant woj. śląskiego ds. chorób wewnętrznych, prezes Elekt ZG Towarzystwa Internistów Polskich.
Zobacz całą zawartość numeru ►
