Śpiączka a zagadnienia etyczne

 

Nieraz zdarza się, że człowiek znajduje się w skrajnych stanach zdrowotnych. Chodzi o przypadki, w których ktoś utracił którąś z ważnych funkcji życiowych. Do takich sytuacji należy na pewno śpiączka i podobny do niej stan wegetatywny, a także zespół zamknięcia. W przypadkach tych zachowanie chorego wygląda tak samo, a mianowicie człowiek znajduje się w stanie wskazującym na brak świadomości. Wszystkie te stany związane są z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.

Śpiączka przejawia się brakiem kontaktu z otoczeniem, a wybudzenie zależy od rodzaju i stopnia uszkodzenia układu nerwowego i czasu jej trwania. W śpiączce, jak sama nazwa wskazuje, pacjent wygląda na osobę cały czas śpiącą. Stan wegetatywny wskazuje na poważne uszkodzenie wyższych partii mózgu, czyli kory mózgowej, powodujące utratę świadomości, przy czym pień mózgu zachowuje przynajmniej niektóre funkcje. To sprawia, że chory może bezwiednie otwierać i zamykać oczy, zapadać w sen, samodzielnie (bez aparatury) oddychać, a na badającym pracę mózgu elektroencefalografie może być obserwowana jedynie słaba aktywność kory mózgowej. Od strony objawów stan wegetatywny tym różni się od śpiączki, że otwieranie i zamykanie oczu oraz okresowe zapadanie w sen wskazują, że nie jest to sen permanentny, choć utrata świadomości jest trwała. Z kolei zespół zamknięcia jest w pewnym sensie odwrotnością stanu wegetatywnego. Kora mózgowa jest aktywna, a zatem występuje świadomość u chorego, jednak przy równoczesnym stanie niedowładu całego organizmu. Ten całkowity niedowład robi wrażenie, że mamy do czynienia z pacjentem całkowicie nieświadomym. Z pacjentem z zespołem zamknięcia można się czasem komunikować za pomocą ruchu gałek ocznych. Ten ruch oczu potwierdza, że nie ma tu mowy o stałym śnie, jak w śpiączce.

W tego typu stanach zdrowotnych rodzi się w umysłach osób z otoczenia chorego wiele pytań natury etycznej: Jak postępować wobec chorego? Jakie działania podejmować, a jakich nie podejmować? Powstają też pytania bardziej podstawowe: Kim jest człowiek? Co jest istotnym elementem człowieczeństwa?

Żyjący człowiek

 

Najpierw warto i trzeba zatrzymać się nad tajemnicą samego człowieczeństwa. Przede wszystkim należy stwierdzić, że człowiek jest jednością cielesno-psychiczno-duchową. Istotą człowieczeństwa jest harmonijne połączenie: cielesności (której istotnymi elementami są komórki, tkanki, hormony, geny itd.), psychiki (wyrażającej się przede wszystkim poprzez stany emocjonalne i uczucia) oraz duchowości (której podstawowymi przejawami są zdolności poznawcze, możliwość dokonywania wolnych wyborów, posiadany system wartości, a także życie religijne). Tak całościowo pojmowany człowiek posiada swoją wrodzoną godność, która sprawia, że jego życie jest święte i nietykalne. Osobowa godność i świętość życia wynikają z faktu, że człowiek został stworzony przez Boga „na Jego obraz i podobieństwo”, że ostatecznym Dawcą życia jest sam Bóg. To On powołuje do życia każde ludzkie istnienie, podtrzymuje życie człowieka oraz decyduje o momencie śmierci.

Jeśli któryś z elementów człowieczeństwa przestaje funkcjonować, czy też jego aktywność jest zaburzona poprzez różnego typu schorzenia bądź wypadek, to niesprawność ta nie oznacza utraty godności człowieka. Niesprawność ta nie powoduje, że człowiek przestaje być w pełni człowiekiem. Jeśli na przykład ktoś doświadcza trwałego niedowładu kończyn, powodującego konieczność posługiwania się wózkiem inwalidzkim, to fakt ten nie oznacza, że osoba niepełnosprawna utraciła coś z osobowej godności, mimo, że postawę wyprostowaną uznaje się za jedną z cech charakterystycznych gatunku homo sapiens. Można powiedzieć, że skrajnie niepełnosprawną ruchowo osobą jest ktoś znajdujący się w zespole zamknięcia, gdyż doświadcza całkowitego niedowładu organizmu. Jednak nawet tak radykalny brak zdolności do poruszania nie sprawia, że ktoś traci osobową godność.

Jeśli z kolei jakiś człowiek jest dotknięty problemami psychicznymi, czy też ciężkimi zaburzeniami lub psychozami, prowadzącymi nawet do poważnych zmian w strukturze psychicznej, wyrażających się na przykład w rozszczepieniu jaźni, jak ma to miejsce w schizofreniach, to doświadczenia te nie sprawiają, że człowiek traci swoją ludzką godność. Choć wskutek zaburzeń psychicznych człowiek może utracić zdolność do racjonalnego działania, to jednak w żaden sposób nie umniejsza się wartość jego człowieczeństwa, mimo, że racjonalność uznaje się za istotny element ludzkiej kondycji.

I wreszcie należy stwierdzić, że jeśli człowiek ma tak uszkodzony układ nerwowy, iż zaburza lub nawet całkowicie znosi jego świadomość, uniemożliwiając jakiekolwiek poznanie, to fakt ten nie powoduje utraty ludzkiej godności. A zatem człowiek znajdujący się w śpiączce, czy też w stanie wegetatywnym, dalej zachowuje swoją osobową godność.

Nie sama świadomość decyduje o istocie człowieczeństwa. Człowiek jest człowiekiem poprzez to, że jest jednością cielesno-psychiczno-duchową, bez względu na uszkodzenie, któregoś z tych elementów. Dziś niestety pojawiają się gdzieniegdzie koncepcje, które próbują podważać osobową godność człowieka w przypadkach braku świadomości. Według tych koncepcji jednostki, które na trwałe utraciły świadomość, czyli na przykład osoby znajdujące się w stanie wegetatywnym, określa się jako non-persons, czyli nie-osoby, a to oznacza (wg zwolenników tych teorii), że można je pozbawić życia. Według tych samych koncepcji w nienarodzonych dzieciach – z racji braku świadomości – nie dostrzega się osobowej godności, co ma jakoby uprawniać do dokonania aborcji. Wszystkie te teorie wypływają z jednostronnie interpretowanej filozofii kartezjańskiej, z jej słynnym stwierdzeniem: „Myślę, więc jestem”. Zdanie to prowadzi niektórych do przekonania, że tylko ten, kto myśli jest człowiekiem, zaś ten kto na stałe nie jest zdolny do myślenia traci swoje człowieczeństwo. A przecież zdanie myślę, więc jestem powinno być poprzedzone zdaniem odwrotnym: „Jestem, więc myślę”. Człowiek najpierw jest człowiekiem i dzięki temu jest zdolny do myślenia. Dziecko nienarodzone jeszcze nie myśli, ale już istnieje jako człowiek, który wraz ze stopniowym rozwojem będzie zdolny do myślenia. Nie jest zlepkiem komórek. Z kolei człowiek znajdujący się w stanie wegetatywnym już nie myśli, ale dalej istnieje jako człowiek. Nie jest warzywem, czy roślinką, jak czasem określa się osoby w stanie wegetatywnym.

We wszystkich zatem omawianych przypadkach (w śpiączce, w stanie wegetatywnym, w zespole zamknięcia) człowiek zachowuje swoją godność i jego życie jest święte. Osobowa godność oraz świętość życia winny zawsze rodzić pełny szacunek ze strony otoczenia, zarówno lekarzy, jak i osób bliskich choremu.

Śmierć mózgowa

 

Zastanawiając się nad właściwymi etycznie postawami w obliczu śpiączki, trzeba rozważyć problem samej śmierci. Choć w wielu przypadkach następuje wybudzenie, to jednak nie dzieje się tak w każdej sytuacji. W wielu przypadkach śpiączka, stan wegetatywny, czy też zespół zamknięcia kończą się śmiercią. Rodzą się pytania: Kiedy, w którym momencie następuje śmierć człowieka? Jakie objawy wskazują na śmierć człowieka? Na pewno takim momentem nie jest utrata świadomości.

Jak zostało wyżej powiedziane, człowiek jest człowiekiem poprzez to, że jest jednością cielesno-psychiczno-duchową. Rozwijając tę myśl, że człowiek przestaje być człowiekiem (w sensie ziemskim, doczesnym), kiedy następuje nieodwracalny rozpad tej cielesno-psychiczno-duchowej jedności. W języku religijno-filozoficznym mówi się, że śmierć ma miejsce wówczas, gdy dusza oddziela się od ciała. O ile z punktu widzenia religijnego definicja ta jest prosta, o tyle z medycznej perspektywy sprawa jest bardziej złożona. Medycyna bowiem nie jest w stanie stwierdzić istnienia duszy. Dusza jest bowiem pojęciem religijno-filozoficznym, a nie medycznym. Medycyna może jedynie uznać, że ludzkie ciało na trwale utraciło ośrodek integrujący, mówiąc obrazowo utraciło centrum dowodzenia, sprawiające jedność całego człowieka. W czasach, gdy medycyna nie była jeszcze rozwinięta, objawami stwierdzającymi śmierć było trwałe zatrzymanie procesu oddychania oraz zatrzymanie pracy serca. Dziś, w dobie rozwoju zabiegów reanimacyjnych, pozwalających przywrócić na chwilę zatrzymaną pracę serca i podtrzymujących pracę serca, potrzebne było znalezienie nowego kryterium śmierci. Kryterium tym stała się tzw. śmierć mózgowa to znaczy kryterium braku aktywności całego mózgu, w tym braku funkcji pnia mózgu. W mózgu bowiem medycyna dostrzega ośrodek integrujący, owo centrum dowodzenia.

Nie należy mylić porządku religijnofilozoficznego z porządkiem medycznym. Jeśli kiedyś trwałe zatrzymanie procesu oddychania uznawano za kryterium śmierci, to nie oznaczało to, że duszę ludzką utożsamiano z oddechem, który jest czynnością fizjologiczną. Choć trzeba przyznać, że potocznie wielu ludzi, także dziś, oddech wprost zestawia z duszą. Trzeba pamiętać, że jeśli mówimy o kimś, że „oddał ducha” czy też „wyzionął ducha”, to używamy tych pojęć w sensie religijno-filozoficznym. Z kolei jeśli lekarz na podstawie zatrzymania oddechu i ustania pracy serca określa, że nastąpił zgon, to nie oznacza to, że widzi on duszę w oddechu lub w pracy serca. Podobnie, jeśli lekarz stwierdza śmierć mózgową, to nie oznacza to, że utożsamia duszę z mózgiem.

W śpiączce, choć uszkodzone są niektóre elementy ośrodkowego układu nerwowego, w tym samego mózgu, to jednak część mózgu nadal funkcjonuje. Nie stwierdza się wtedy śmierci mózgowej; chory przecież żyje. Od stopnia tych uszkodzeń będzie zależało czy chory wybudzi się i w jakim ogólnym stanie będzie znajdował się po wybudzeniu. Jeśli uszkodzenia są poważne, to wraz z upływem czasu (dni, tygodni, miesięcy) śpiączka przechodzi w stan skrajnej niewydolności, prowadzącej do śmierci całego mózgu. Z kolei w stanie wegetatywnym, choć całkowicie (lub prawie całkowicie) nie funkcjonuje kora mózgowa, jednak działa pień mózgu. Także wówczas nie stwierdza się śmierci mózgu; chory żyje. Podobnie nie stwierdza się śmierci mózgowej w przypadku zespołu zamknięcia. Znaczna bowiem część mózgu, w tym kora mózgowa są aktywne; pacjent żyje.

Do zadań medycyny należy rzetelne stosowanie kryterium śmierci mózgowej. Jeśli bowiem ona następuje, to wówczas ciało ludzkie, wcześniej żyjące, staje się już tylko zwłokami. Jest oczywiste, że ten proces śmierci mózgowej musi następować naturalnie, samoistnie. Po stwierdzeniu śmierci mózgowej możliwe są z punktu widzenia medycyny dwa działania: albo odłącza się zmarłego od aparatury medycznej, jeśli jeszcze był pod nią podpięty, albo przygotowuje się go do pobrania narządów, przy czym w tym drugim przypadku, z punku widzenia etycznego ważne jest, by za życia wyraźnie wyraził on zgodę na pobranie narządów (i zostawił pisemną deklarację), lub też, by rodzina już po śmierci swego bliskiego stała się wyrazicielką jego zgody, którą pozostawił jedynie ustnie. Zarówno z punktu widzenia etycznego, jak i prawnego, nie jest absolutnie dozwolone przyśpieszanie czyjejś śmierci w celu pobrania jego narządów.

Opieka całościowa

 

Z prawdy o tym, że człowiek posiada wrodzoną godność, a życie ludzkie jest święte od poczęcia do naturalnej śmierci, wynika zadanie podejmowania opieki wobec każdej osoby chorej. Szczególnej troski wymagają osoby, znajdujące się w sytuacji śpiączki, w stanie wegetatywnym, czy też w zespole zamknięcia. Winna to być opieka całościowa, wspierająca wymiar biologiczno-fizjologiczny człowieka chorego, jego psychikę oraz duchowość.

W poszczególnych przypadkach można wskazać na działania specyficzne dla danej sytuacji. Gdy zatem człowiek znajduje się w sytuacji śpiączki potrzebne są medyczne działania podtrzymujące jego życie, terapia ukierunkowana na usunięcie przyczyn samej śpiączki, a także wysiłki służące wprost wybudzeniu pacjenta. W stanie wegetatywnym, który jak już wspomniano, nie potrzebuje aparatury podtrzymującej życie, potrzebne są podstawowe działania pielęgnacyjne oraz podawanie pokarmu i napoju, w sposób medycznie wspomagany, czyli za pomocą odpowiedniej sondy żołądkowej. Podobne czynności potrzebne są w przypadku zespołu zamknięcia.

Poza opieką medyczno-pielęgnacyjną w omawianych tutaj sytuacjach potrzebne jest właściwie wsparcie psychiczno-duchowe, zbudowane na przekonaniu, że człowieka, z którym nie można nawiązać kontaktu, nie należy traktować jako wykluczonego ze społeczeństwa, czy tym bardziej jako umarłego za życia. Człowiek w śpiączce, w stanie wegetatywnym oraz z zespołem zamknięcia jest żyjącym pośród żyjących i jako taki winien być traktowany. Oznacza to w praktyce, że osoba taka potrzebuje obecności bliskich. Nie można wychodzić z założenia, że z racji tego, iż nie można nawiązać z nią kontaktu, nie potrzebuje ona obecności drugiego, bo i tak jej nie odczuwa. Każda osoba wymaga wrażliwości oraz odpowiedniej dla jej stanu komunikacji. W przypadku zespołu zamknięcia, w którym możliwa jest nieraz komunikacja za pomocą ruchu gałek ocznych, konieczne jest opracowanie właściwej strategii komunikacyjnej. Potrzebni są w tym względzie wyszkoleni i wrażliwi rehabilitanci. W sytuacji śpiączki, w określonych przypadkach, odpowiednia komunikacja będzie służyła procesowi wybudzania pacjenta. Również w przypadkach, gdy śpiączka wydaje się być nieodwracalna lub też w stanie wegetatywnym nie należy rezygnować z różnych form komunikacji. W żadnym bowiem z omawianych tutaj przypadków nie da się stwierdzić z całą pewnością, iż dany człowiek nie posiada absolutnie żadnej świadomości. Do osoby w śpiączce i w stanie wegetatywnym należy zwracać się tak jak do osoby świadomej. Trzeba także pamiętać o właściwym zachowaniu dyskrecji, to znaczy, nie należy w obecności chorego rozmawiać na takie tematy, w które nie chciano by wtajemniczać samego chorego. Sam brak kontaktu i trwanie chorego w stanie nieprzytomności, czy też nieświadomości nie daje stuprocentowej gwarancji, że wypowiadanych przy nim słów na pewno nie słyszy. Wręcz przeciwnie – potrzebne jest założenie dokładnie odwrotne; że chory wszystko słyszy.

Jeśli chory jest osobą wierzącą, to niezwykle ważną jest także opieka duchowo-religijna. Spośród siedmiu sakramentów można choremu w śpiączce udzielić sakramentu namaszczenia chorych, który umacnia więź z Chrystusem, a w przypadku niemożności spowiedzi gładzi także grzechy. Osobie z zespołem zamknięcia, z którą udało się nawiązać komunikację, można próbować zaproponować sakrament pokuty i pojednania. W takim przypadku duszpasterz może poprowadzić spowiedź, zadając choremu pytania, rozpoczynające się od „czy”, a chory będzie na nie odpowiadał odpowiednim ruchem gałek ocznych, potwierdzając lub zaprzeczając.

Przy łóżku osób chorych, z którymi nie ma kontaktu, można także odprawić Eucharystię. Taka Msza święta potwierdza prawdę, że chory przynależy do społeczności wierzących i jest członkiem Mistycznego Ciała Chrystusa, jakim jest Kościół. Osobiście było mi dane kiedyś jako duszpasterzowi sprawować Mszę świętą przy osobie znajdującej się w stanie wegetatywnym. Eucharystia odbyła się w domu chorego. Wokół jego łóżka zgromadzili się bliscy z rodziny oraz sąsiedzi. Było to dla wszystkich bardzo podniosłe doświadczenie: w centrum wydarzenia znajdował się domowo przygotowany ołtarz oraz sama osoba chorego, w pełni traktowana jako żyjąca pośród żyjących.

Poza sakramentami ważna jest także modlitwa za chorego, także modlitwa w obecności chorego. Warto taką modlitwę odmawiać na głos. Nie jest bowiem wykluczone, że przynamniej w niektórych przypadkach będzie ona słyszana. Zdarza się czasem, że osoba, o której mówiono, że jest bez jakiegokolwiek kontaktu z otoczeniem, na słowa podstawowych modlitw „Ojcze nasz”, „Zdrowaś Maryjo”, zaczęła poruszać wargami, włączając się w modlitwę. Nieraz może się okazać, że to właśnie modlitwa poza umocnieniem więzi z Bogiem stanie się także elementem (przynamniej minimalnej) komunikacji z otoczeniem.

Opieka zrównoważona

 

Wracając jeszcze do działań medycznych w sytuacji śpiączki, trzeba stwierdzić, że w niektórych przypadkach rodzą się poważne dylematy moralne. Powstają m.in. pytania: Czy konieczne jest wykorzystywanie wszystkich możliwości medycznych w celu przedłużania życia? Czy można zrezygnować z terapii, które uporczywie odsuwają śmierć, ale obciążają chorego dodatkowymi cierpieniami? Kto ma tego typu decyzje podejmować w przypadku, gdy pacjent jest nieprzytomny lub bez świadomości: lekarz czy rodzina? Ogólna zasada brzmi tak, że nie jest konieczne zaciekłe przedłużanie życia kosztem dodatkowych cierpień. W ludzką egzystencję wpisana jest przecież prawda o przemijaniu i śmierci. Etycznie dopuszczalna jest rezygnacja z tego typu działań; określa się je jako nieproporcjonalne, czy nadzwyczajne. Jednak nigdy nie wolno rezygnować z podstawowych działań medyczno-pielęgnacyjnych, np. z odżywiania. Zaprzestanie odżywiania przyśpieszyłoby czyjąś śmierć i byłoby formą eutanazji. Życie ludzkie jest przecież święte i nikt nie może decydować o jego zakończeniu.

W przypadku chorego znajdującego się w stanie wegetatywnym powstaje czasem pytanie: czy można zrezygnować z podawania pokarmu w sposób sztuczny? Trzeba przypomnieć, że stan wegetatywny nie wymaga najczęściej aparatury podtrzymującej życie, gdyż pacjent oddycha samodzielnie. Podawanie napojów czy pokarmu poprzez sondę należy na pewno do zwyczajnej, podstawowej opieki pielęgnacyjnej i rezygnacja z tego działania miałaby w większości przypadków charakter eutanazji, gdyż prowadziłaby do zagłodzenia chorego.

W praktyce medycznej nieraz trudno jest rozróżnić: czy dane działanie należy do zwyczajnej opieki medycznej czy też jest już działaniem nadzwyczajnym, nieproporcjonalnym. W sytuacji śpiączki, gdy niemożliwa jest rozmowa z samym pacjentem, niezwykle ważna staje się właściwa komunikacja między lekarzem a osobami bliskimi choremu. Lekarz ma wiedzę medyczną, dotyczącą skuteczności środków medycznych; jest to wiedza o charakterze bardziej obiektywnym. Rodzina natomiast posiada wiedzę, dotyczącą realiów życia chorego, jego psychiki oraz duchowości; jest to (nie mniej wartościowa) wiedza subiektywna. Pogłębiona komunikacja między lekarzem a rodziną chorego, polegająca na spotkaniu wiedzy obiektywnej z wiedzą subiektywną, połączona z wrażliwością etyczną, mającą na uwadze świętość, ale i przemijalność ludzkiego życia, w wielu przypadkach pozwolą lekarzowi i rodzinie znaleźć rozwiązanie najlepsze, służące całościowo rozumianemu dobru pacjenta.

---

Zobacz całą zawartość numeru ►

Z cyklu:, 2016-nr-04, Numer archiwalny, Miesięcznik, Z bliska, Autorzy tekstów, pozostali Autorzy