Istota bólu w zdrowiu i w chorobie

Najczęściej odczuwaną dolegliwo­ścią jest ból. Budzi on niepokój o zdrowie, a nawet o życie. Jeśli jest odczuwany wewnątrz organizmu, budzi szczególny niepokój i lęk. Jeśli pochodzi z przyczyn zewnętrznych, jest sygnałem alarmowym przestrzega­jącym przed uszkodzeniem. Należy do podstawowych objawów stanu zagrożenia ciągłości tkanek i życia żywego organi­zmu. Ból wewnętrzny natomiast był za­wsze czymś tajemniczym, co budziło lęk i potrzebę pomocy lub ratunku. Ból jest najczęstszą przyczyną wizyty u lekarza, a jego usunięcie najczęściej podejmowa­nym działaniem objawowym w medycy­nie. Człowiek pierwotny w kontakcie ze środowiskiem doznawał bólu znacznie częściej, niż ma to miejsce dzisiaj. W ten sposób nauczył się odróżniać dobro od zła i przystosował się do otoczenia.

Ból jako zjawisko

Obecność bólu jest zwykle utożsa­miana z chorobą. Zjawisko to towarzyszy człowiekowi od narodzenia do śmierci i znane jest ludzkości od zarania, wy­wierając swe piętno na historii rozwoju gatunku ludzkiego. Znalazło to swoje odbicie w filozofii, religiach i wszelkiego rodzaju twórczości, zwłaszcza w sztuce. W czasach, gdy miejsce fizjologii zajmo­wała filozofia, ból uważano za zjawisko czysto emocjonalne. Arystoteles określał go jako pasję duszy. Prawdziwa wiedza o bólu rozwinęła się dość późno, w sto­sunku do jego powszechności i znaczenia, gdyż dopiero w ubiegłym stuleciu. Przez całe bowiem wieki medycyna zajmowa­ła się bólem marginalnie, zostawiając to zjawisko filozofom. Wiek XX przyniósł nowoczesne techniki badawcze, które wciąż doskonalone, pozwoliły na doko­nanie wspaniałych odkryć, stworzenie wielu hipotez. Poszerzyły one znacznie wiedzę o bólu, jego rodzajach, patome­chanizmie i kontrolowaniu.

Różne spojrzenia na ból

Ból można rozpatrywać z punktu widzenia jego użyteczności jako obja­wu diagnostycznego lub jako objawu informującego o skuteczności leczenia (ustępowanie dolegliwości bólowych w miarę poprawy stanu zdrowia). Temu zagadnieniu poświęcono wiele miejsca w podręcznikach klinicznych. Ból jest również postrzegany jako zagadnienie społeczno-ekonomiczne, bywa nazy­wany cichą epidemią: co szósty dorosły mieszkaniec naszego globu cierpi z po­wodu zbytecznego bólu (przewlekłego). We współczesnym społeczeństwie nie można również nie dostrzegać faktu, że niepotrzebny ból jest przyczyną dużych strat gospodarczych.

Ważnym jest przedstawienie bólu, którego przydatność diagnostyczno­-informacyjna jest nieduża, wątpliwa lub jest on całkowicie bezużyteczny np. ból po oparzeniu, migrena, neuralgia po półpaścu, ból w chorobie nowotworo­wej i w zaawansowanej fazie choroby, ból fantomowy itp. Taki ból opóźnia gojenie uszkodzonych tkanek, pogarsza wydolność intelektualną, upośledza wy­konywanie wielu czynności fizycznych, może doprowadzić do frustracji i śmierci osoby bezsensownie cierpiącej. Jest bólem bezużytecznym. Pytamy wówczas o sens, a może o bezsens bólu? Pytania o sens bólu są jednym ze stałych elementów, które można wskazać w wypowiedziach osób chorych i cierpiących przewlekle. Przychodzą do lekarza, skarżąc się na ból i prosząc o pomoc. Ośrodki i poradnie leczenia bólu, zespoły opieki paliatywnej i hospicyjnej są miejscami uprzywilejo­wanymi, skupiającymi te skargi. Stawiają lekarza w sytuacji wysłuchania ukryte­go sensu bólu. A paleta sensu bólu jest szeroka i zróżnicowana. Pochodzenie kulturowe chorego (etniczne, socjalne, religijne) wpływa na znaczenie bólu w jego życiu i nadaje kolorytu sposobowi jego wyrażania.

W wyniku doświadczenia bólu prze­wlekłego, wartości mogą się zachwiać. Jaki sens próbować nadać silnemu, utrzymu­jącemu się bólowi, który często towarzyszy szczególnie chorym na raka? Chodzi o sens cierpienia, rozciągającego się na godziny, mi­nuty, sekundy... To trudne zada­nie, bo ból nie pozostawia miejsca na nic innego oprócz oczekiwania na ukojenie. Dlatego też zespoły bólu przewlekłego w każdej chorobie na­leży leczyć lub kontrolować, uśmierzając go wszystkimi dostępnymi środkami far­makologicznymi i niefarmakologicznymi.

Ból dla pacjenta oznacza chorobę lub uszkodzenie, dla lekarza jest objawem, z którym walczy, dla fizjologa zaś jest rodzajem czucia, które podobnie jak inne rodzaje czucia, jest niezbędne do pra­widłowego funkcjonowania organizmu. Każdy człowiek „uczy się bólu” od okre­su prenatalnego, zapamiętuje szkodliwe bodźce wywołujące uczucie bólu, umiej­scawia ból, rozpoznaje różne jego rodzaje. To przeżywanie i „uczenie się bólu” trwa aż do śmierci. Mimo, że człowiek wie co to jest ból, gdyż spotyka się z nim na co dzień, nie potrafi go zdefiniować. Wynika z tego, że ból jest doświadczeniem wysoce subiektywnym i indywidualnym.

Definicja bólu

W 1979 roku Komisja Taksonomii Międzynarodowego Towarzystwa Ba­dania Bólu przyjęła taką oto definicję: „Ból to nieprzyjemne, zmysłowe i emo­cjonalne odczucie towarzyszące istnie­jącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki, lub odnoszone do takiego uszko­dzenia”. Nie jest to definicja w pełni wy­czerpująca i uniwersalna, gdyż np. nie każde uszkodzenie tkanki powoduje ból i nie każdy narząd jest wrażliwy na uszkodzenie. Ból zależy od tego, czy w miejscu zadziałania bodźca bólowego są receptory bólowe, a nawet tam, gdzie one są, bodziec uszkadzający może być nieodczuwalny (np. czynnik toksyczny, chemiczny). Przyjęta definicja stwierdza, że ból jest zjawiskiem czuciowym – zmysłowym o charakterze nieprzyjemnym, które sprawia cierpienie. Powoduje powstanie pewnego stanu emo­cjonalnego, stanu zagrożenia połączonego z lękiem. Powstaje cały łańcuch odpowie­dzi i reakcji na ból. Jest to więc już odruch bólowy o podstawowym znaczeniu dla or­ganizmu, którego punktem centralnym – ośrodkiem jest świadomość. Nie ma bólu i odruchu bólowego bez świadomości. Ból jest tylko występującą częścią tego odru­chu, którego anatomiczną bazę stanowi układ czuciowy, a właściwie tylko jego część nazwana przez Sherringtona ukła­dem nocyceptywnym (od nocere – szko­dzić, nocycepcja – odbieranie bodźców szkodliwych, uszkadzających). Układ ten składa się z takich elementów jak: recep­tor bólowy, nerwy, drogi przewodzenia impulsów bólowych i ośrodki, których zadaniem jest rozpoznanie bodźca, siły jego działania i miejsca uszkodzenia lub zagrożenia.

Psychiczna reakcja na ból

Impuls bólowy kończy swoją drogę w mózgu, w korowych ośrodkach czucia, gdzie zostaje rozpoznany i zlokalizowany, natomiast cierpienie jaki sprawia, zależy od psychicznej reakcji na ból. Reakcja ta jest cechą całkowicie indywidualną i od niej zależy „przeżycie bólowe” oraz to­lerancja bólu. Zależy ona od wielu czyn­ników wewnętrznych i zewnętrznych i powstaje przy udziale ważnych układów mózgowych, zawiadujących emocjami. Czynnikami zewnętrznymi wpływający­mi na psychiczną reakcję bólową są: siła bodźca bólowego, inne bodźce działające jednocześnie, substancje chemiczne, rytm dobowy, czynniki meteorologiczne i inne. Czynnikami wewnętrznymi wpływającymi na tę reakcję są: cechy osobnicze charak­teru i stan układu nerwowego, w szcze­gólności mózgu i układu nocyceptywnego w chwili działania bodźca bólowego. Inne bodźce działające jednocześnie z bodź­cem bólowym, mają duży wpływ na skalę reakcji bólowej ze strony psychiki. Takimi bodźcami są: dotyk, ciepło i zimno, ucisk, bodźce wzrokowe, słuchowe (muzyka) i czynniki psychologiczne. Ten wpływ innych bodźców jest wykorzystywany w różnych formach fizyko- i psychoterapii. Substancje chemiczne, używki, alkohol, leki itp. mogą zarówno zwiększać, jak i zmniejszać tę reakcję. Stan układu ner­wowego – morfologiczny i funkcjonalny – ma decydujące znaczenie dla reakcji ze strony psychiki. Stan funkcjonalny układu nocyceptywnego, stan emocjonalny, stan świadomości i wszystkie inne elementy psychiki decydują o skali cierpienia na równi z innymi czynnikami.

Głównymi objawami psychicznej reak­cji na ból patologiczny (przewlekły) są lęk i depresja. Lęk towarzyszy bólowi ostre­mu. Obserwuje się dwa typy zachowań spowodowanych ostrym bólem i reakcją lękową. Jeden typ objawia się pobudze­niem i niepokojem ruchowym, drugi – za­hamowaniem, bezruchem i zamknięciem się w sobie. Depresja z reguły towarzyszy bólowi przewlekłemu i stwierdza się ją u ponad 60% ludzi cierpiących. Zwiększa ona cierpienie i przeżycie bólowe. Ból jest także jednym z objawów depresji.

Rodzaje i leczenie bólu

Mechanizm wywołujący ból narzu­ca pewne jego cechy. Przejawiają się one w formach ekspresji, będącymi cennymi wskazówkami diagnostycznymi. Cechami bólu są: jego lokalizacja, natężenie, czas trwania i jakość. Określenie cech bólu pozwala rozpoznać rodzaj bólu: czy jest to ból pochodzenia somatycznego, narzą­dowego, z uszkodzenia układu nerwowego czy ból psychogenny. Postępowanie okre­ślające rodzaj bólu wpływa na skuteczność leczenia przeciwbólowego przez wybór odpowiedniej metody.

Źle i nieskutecznie kontrolowany ból zmusza chorego, jego rodzinę i le­karzy podstawowej opieki zdrowotnej do szukania pomocy w poradniach i ośrod­kach leczenia bólu, w zespołach opieki paliatywnej i hospicyjnej. Oczekują oni zlikwidowania bólu, nie wiedząc nawet, czy i jak można to osiągnąć. Jest to reakcja na sytuację stworzoną przez ból niele­czony wcale lub leczony źle. Właściwa terapia dzięki medycynie bólu pozwa­la zachować choremu pełną kontrolę, prowadzić normalne życie towarzyskie i w pełni zachować świadomość. Nigdy nie zapominajmy, iż chory cierpiący z powo­du przewlekłego bólu, nawet jeżeli może spać, gdy ból łagodnieje, ciągle pozostaje pod jego wpływem. Myśl o nim uniemoż­liwia mu jedzenie, sprawia, że pozostaje bez ruchu w pozycji wymuszonej, nara­żając się na powstawanie odleżyn. Cała sytuacja z nasilającym się bólem prowadzi do „błędnego koła zdarzeń”. Chory zamy­ka się w swoim nieszczęściu, odmawia­jąc kontaktu z otoczeniem. Ten etap jest bardzo źle znoszony przez rodzinę. Nie może ona patrzeć na cierpienie chorego, które zaburza w sposób bardziej lub mniej stały jego sen, szczególnie gdy leczenie przeciwbólowe jest źle ustawione. Nie ryzykujmy, aby nam powiedziano: „Ból, który toleruje się najlepiej, to ból należący do innych”.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) sklasyfikowała ból przewlekły na trzech poziomach, w zależności od jego nasilenia: słaby, umiarkowany i intensyw­ny. W leczeniu bólu należy przestrzegać żelaznych reguł:
• Kontrolować ból przez 24 godziny na dobę.
• Leczenie powinno być oparte na dokładnym rozpoznaniu rodzaju bólu.
• Należy znać z całą dokładnością czas działania przepisywanych leków, aby je powtarzać przed całkowitą eliminacją z organizmu. Za wszelką cenę należy unikać pojawiania się bólu.
• Leczyć według zasady „Drabiny anal­getycznej”, w bólu słabym stosuje się leki nieopioidowe, w bólu umiarkowanym stosuje się słabe analgetyki opioidowe, a ból intensywny kontrolujemy silnymi opioidami.
• Trzeba leczyć działania uboczne związane ze stosowaną terapią, które same przez się mogą pogarszać stan zdrowia pacjenta.

Bóle w wyniku uszkodzenia ukła­du nerwowego np. ból w miejscu am­putowanej kończyny, neuralgia nerwu trójdzielnego, neuralgia popółpaścowa, bóle u chorych na nowotwór twarzy, zlokalizowany w jamie ustnej i gardle, w raku trzustki oraz u chorych w stadium zaawansowanym choroby nowotworo­wej, ulgę przynoszą leki antydepresyjne i przeciwdrgawkowe, jako koanalgetyki wspomagające efekt przeciwbólowy pod­stawowych analgetyków.

Warto na koniec podkreślić, że nigdy nie należy lekceważyć bólu. Ból zarów­no ostry, jak i przewlekły – jest bowiem każdorazowo sygnałem ostrzegawczym ze strony naszego organizmu. Należy zgłaszać się z bólem do specjalistów tym bardziej, że współczesne standardy far­makoterapii bólu zapewniają skuteczne jego kontrolowanie i znaczącą poprawę jakości życia chorego.

---

Zobacz całą zawartość numeru ►

Autorzy tekstów, pozostali Autorzy, Miesięcznik, Numer archiwalny, 2018nr08, Z cyklu:, Z bliska, Teksty polecane