Uporczywa terapia
Lekarz (zespół medyczny) winien uznać, że nie jest kimś, kto decyduje o życiu i śmierci pacjenta oraz że jego obowiązkiem jest zawsze, biorąc pod uwagę uwarunkowania kliniczne, wybór najlepszego dobra pacjenta.
zdjęcie: pixabay.com
2023-04-03
Sam termin terapia oznacza postępowanie lekarskie, na które składają się różnego rodzaju czynności, mające na celu wyleczenie pacjenta albo przynajmniej przywrócenie stanu równowagi jego organizmu dotkniętego chorobą lub kalectwem. W ramy terapii wchodzą różne procedury z użyciem leków i aparatury medycznej. W przypadku uporczywej terapii, domyślamy się, że chodzi o jakąś trudniejszą sytuację. Sam polski termin uporczywa terapia nie oddaje tak dobrze jej sedna, jak termin angielski futile treatment, co dosłownie znaczy terapia daremna. Angielskie słowo futile oznacza bowiem: daremny, jałowy, bezcelowy. Mamy więc do czynienia z czynnościami lekarskimi, które są w danej sytuacji nieskuteczne, bezcelowe. Taka jest też definicja terapii uporczywej, która mówi o działaniu medycznym, które przestaje służyć dobru pacjenta. Inna definicja mówi, że jest to użycie środków szczególnie osłabiających i uciążliwych dla chorego, sztucznie przedłużających agonię. Dlatego w przypadku terapii uporczywej mówi się o naruszeniu godności pacjenta.
Uporczywa terapia a stan terminalny
Najczęstszymi sytuacjami, w których mówi się o terapii uporczywej są stany terminalne, czyli takie, w których człowiek zbliża się ku nieuchronnej śmierci, a jedyne efektywne działania medyczne, które wobec niego stosowano, na skutek rozwoju choroby przestają być skuteczne. Jego kontynuacja niosąca ze sobą dużą uciążliwość dla pacjenta i jego otoczenia, zaczyna przybierać formę uporczywej terapii. Przykładem takiej sytuacji jest rozwój choroby nowotworowej. W pewnej fazie tej choroby nie ma możliwości zachowania dotychczasowej równowagi i żadne działania medyczne nie są już w stanie zatrzymać rozwoju choroby i nadchodzącej śmierci. Literatura przedmiotu podaje różne zabiegi, stosowane u pacjentów chorych na nowotwór. Jednym z nich jest na przykład chemioterapia albo wykonywanie upustów płynów z jam ciała. W końcowym etapie rozwoju choroby nowotworowej, w etapie terminalnym, te zabiegi już nie pomagają. Ich kontynuowanie staje się wtedy uporczywą terapią.
Po to, by zrozumieć problem terapii uporczywej, ciągle należy mieć przed oczyma sytuację chorego. Chory jest bardzo osłabiony i bardzo cierpiący. Interwencje medyczne mogą ten stan osłabienia jeszcze bardziej pogłębić, a także doprowadzić do dalszego wzrostu cierpienia i tak się dzieje w przypadku terapii uporczywej. Jest czymś powszechnie znanym, że wiele interwencji lekarskich wiąże się z bólem i osłabieniem pacjenta. Jednak w przypadku zwykłej (tj. nieuporczywej) terapii jest to działanie usprawiedliwione, bo ma ono na celu poprawę stanu zdrowia pacjenta i rzeczywiście tak się dzieje. Natomiast w przypadku terapii uporczywej nie ma już widoków na poprawę stanu zdrowia pacjenta i dlatego należy się powstrzymać od stosowania pewnych zabiegów, ponieważ stały się one bezcelowe. Ponadto zwykle każdy z ludzi, także chorych, ma rodzinę i przyjaciół, którzy się z nim solidaryzują. Jeśli stan pacjenta się pogarsza, ich także to boleśnie dotyka. Zwraca się także uwagę na ekonomiczny wymiar leczenia chorych. Niektóre zabiegi medyczne wiążą się z bardzo wysokimi kosztami. Jeśli miałyby być bezskuteczne, to powstaje pytanie o sens ich stosowania z perspektywy ekonomicznej. Takie środki można by wykorzystać, by pomóc innym chorym.
Dlaczego dziś uporczywa terapia stała się problemem? Jest to związane ze zmianami, jakie nastąpiły w medycynie, szczególnie po II wojnie światowej. Coraz więcej chorób dawniej nieuleczalnych, można było leczyć. W przypadku chorób w dalszym ciągu nieuleczalnych pojawiła się możliwość, by chorych przez dłuższy czas utrzymywać przy życiu. Na przykład choroba nowotworowa często nie sprawia, że chory od razu „wyłącza się” z życia, lecz może jeszcze dłuższy czas zachowywać aktywność życiową. Zjawisko to nazywane jest chronicznością choroby. Gdy ona ustaje, rozpoczyna się faza terminalna choroby. W związku z nowymi możliwościami, oczekiwania wobec medycyny i lekarzy wzrosły. Zaczęły się także pojawiać oskarżenia wobec lekarzy, że nie zrobili wszystkiego, by powierzonego im pacjenta uratować. Bojąc się takich oskarżeń i procesów, niektórzy lekarze starają się rzeczywiście zrobić wszystko, by pacjenta za wszelką cenę utrzymać przy życiu. Część z tych usiłowań przybiera charakter uporczywej terapii. Oczywiście, to nie oznacza, że problem uporczywej terapii jest dopiero zjawiskiem powojennym, ponieważ historia medycyny zna takie przypadki już wcześniej, nawet w starożytności.
Środki proporcjonalne i nieproporcjonalne
Najważniejszym dylematem, wobec którego staje lekarz (zespół medyczny), to pytanie, co robić jeśli dotychczasowe zabiegi zaczynają przybierać charakter terapii uporczywej? Czy nic się już nie da zrobić dla pacjenta? Należy wszystko przerwać? Jeśli by coś takiego nastąpiło, mielibyśmy do czynienia z eutanazją, czyli działaniem lub powstrzymaniem się od działania, które ze swej natury albo na skutek zamierzenia prowadziłoby do śmierci pacjenta celem uniknięcia bólu. Wiemy jednak, że eutanazja nie jest właściwym rozwiązaniem w takiej sytuacji. Co więc należy zrobić?
Sytuacja ta, z którą mamy od jakiegoś czasu do czynienia, doprowadziła do rozróżnienia na tzw. środki medyczne zwyczajne i nadzwyczajne. Jest to pierwotne rozróżnienie, które w Karcie Pracowników Służby Zdrowia (1995 r.), wydanej przez Stolicę Apostolską, zostało zmienione na rozróżnienie pomiędzy środkami proporcjonalnymi i nieproporcjonalnymi. Natomiast w Nowej Karcie Pracowników Służby Zdrowia (2016 r.) powrócono do rozróżnienia na środki zwyczajne i proporcjonalne oraz nadzwyczajne. O proporcjonalności środków mówimy, gdy zachodzi proporcja pomiędzy zastosowanymi środkami a ich skutecznością terapeutyczną. By prawidłowo ocenić tę proporcję należy uwzględnić rodzaj terapii, stopień jej trudności, niebezpieczeństwa i koszty z nią związane oraz możliwość jej zastosowania w konkretnej sytuacji, z którą mamy do czynienia, uwzględniając stan chorego, a szczególnie jego siły fizyczne i moralne. Środki nadzwyczajne z kolei to takie, które pod względem materialnym, fizycznym, moralnym bądź ekonomicznym nakładają na pacjenta, jego rodzinę lub instytucję medyczną wielki, przesadny ciężar. Do środków nadzwyczajnych zalicza się przede wszystkim terapie, które okazały się nieskuteczne.
Zasady wykorzystania tych środków podaje Deklaracja o eutanazji Iura et bona. Po pierwsze, z braku innych skutecznych środków można za zgodą pacjenta użyć bardziej zaawansowanych środków medycznych nawet będących w stadium eksperymentu i nie wolnych od jakiegokolwiek ryzyka (tj. środków nadzwyczajnych). Po drugie, można przerwać ich stosowanie, gdy nie ma widoków na osiągnięcie rezultatów, których się spodziewano. Przy takiej decyzji należy uwzględnić rzeczywiste pragnienie pacjenta i członków jego rodziny i oprzeć się na zdaniu prawdziwie kompetentnych lekarzy. Po trzecie, zawsze można poprzestać na zwyczajnych środkach, które oferuje medycyna. Jednocześnie na nikogo nie należy nakładać obowiązku korzystania z terapii, która choć już stosowana, nie jest jednak wolna od niebezpieczeństw i jest zbyt uciążliwa. Po czwarte, w bliskości nieuniknionej śmierci pomimo zastosowania różnych środków, można w sposób świadomy zaniechać terapii, która sprawiałaby jedynie niepewne i bolesne przedłużanie życia. Nie można przy tym jednak przerwać normalnej opieki (środków zwyczajnych) należnych chorym w podobnych przypadkach. Do normalnej opieki należą działania medyczne związane z odżywianiem pacjenta, jego nawadnianiem, pomoc w oddychaniu, usuwanie wydzielin, leczenie odleżyn u przewlekle chorych oraz uśmierzanie bólu. Powszechnie uznaje się, że rezygnacja z tych form opieki jest równoznaczna z decyzją o eutanazji.
Obok wskazań co do stosowanych środków medycznych, Deklaracja Iura et bona zawiera także pewne wymogi wobec służby zdrowia w kontekście końcowej fazy ludzkiego życia, czyli tam, gdzie występuje problem z eutanazją i/lub uporczywą terapią. Zwraca się uwagę na to, że proporcjonalność diagnostyczno-terapeutyczna zmienia się w miarę rozwoju choroby i tę zmienność lekarz winien wziąć pod uwagę. Jednocześnie lekarz (zespół medyczny) winien uznać, że nie jest kimś, kto decyduje o życiu i śmierci pacjenta oraz że jego obowiązkiem jest zawsze, biorąc pod uwagę uwarunkowania kliniczne, wybór najlepszego dobra pacjenta. Chodzi o dobro w sensie personalistycznym, które uwzględnia, że życie ziemskie człowieka nie wyczerpuje całej jego egzystencji i dlatego ta ocena jego dobra nie może dokonywać się wyłącznie z perspektywy doczesnej. Takie przekonanie prowadzi albo do eutanazji, gdy się uważa, że człowiekowi przy końcu życia zostaje jedynie bezsensowne cierpienie, bo dalej już nic nie ma albo skoro dalej już nic nie ma, to starajmy się za wszelką cenę przedłużyć mu jego istnienie – wtedy możemy mieć do czynienia z uporczywą terapią.
Potrzeba roztropności i odpowiedzialności
Jeśli człowiek zapoznaje się z tym, co dotyczy uporczywej terapii, to widzi, zwłaszcza jeśli jest lekarzem, że najczęściej nie ma tu jakichś prostych rutynowych decyzji, choćby z tego powodu, że każdy przypadek jest pod jakimś względem inny. Owszem, można stworzyć jakąś typologię przypadków, ale zawsze trzeba podjąć konkretną decyzję w konkretnym przypadku, co samo jest wyzwaniem i dodatkowo łączy się z odpowiedzialnością. Duszpasterz pielęgniarek w jednej z diecezji na południu Polski powiedział kiedyś do tych pań, że lekarze mają ciężko, bo muszą podejmować takie trudne decyzje. Jedna ze starszych pielęgniarek powiedziała mu wówczas: „Proszę księdza, to jest właśnie taki zawód, w którym trzeba podejmować takie decyzje. Po to się zostaje lekarzem, by takie decyzje podejmować. To jest poważny zawód i dobrze by było, by wszyscy lekarze, a także studenci medycyny o tym pamiętali”. Uporczywa terapia to taka sytuacja, w której lekarz musi podjąć decyzję o przerwaniu działań i o oczekiwaniu na odejście pacjenta, bo w przeciwnym razie może dojść do naruszenia jego godności (co jest jednym ze skutków stosowania uporczywej terapii). Dlatego Kościół przychodzi z pomocą lekarzom, rozumiejąc trud ich posługi. Lekarz, który dba o swoją formację intelektualną (doszkala się w swej specjalizacji) i o formację swego sumienia, jeśli w konkretnej sytuacji podejmuje decyzję, mając na uwadze dobro pacjenta (w sensie personalistycznym, o którym mowa powyżej), to taka decyzja jest moralnie poprawna. Podejmowanie decyzji w konkretnej sytuacji zawsze w moralności jest jakimś wyzwaniem. Dlatego wybór taki wymaga od człowieka roztropności. Ta roztropność to nic innego jak zdrowy rozsądek człowieka cnotliwego, dobrego. To oczywiście nie oznacza, że odwołanie się do zdrowego rozsądku zwalnia z korzystania z profesjonalnej wiedzy wszędzie tam, gdzie powinna ona zostać użyta.
Uporczywa terapia to jedna z wielu sytuacji w medycynie, które są jakimś wyzwaniem, zarówno dla lekarza (zespołu medycznego), jak i pacjenta, jego rodziny i całego społeczeństwa, także dla polityków, nadających ton polityce zdrowotnej państwa. Wiedząc o tym, staramy się okazać im naszą życzliwość, choćby poprzez naszą modlitwę w ich intencji.
Zobacz całą zawartość numeru ►
